Den senaste tiden har vi här på LIFe-time.se publicerat ett antal artiklar som beskriver den medicinska revolution vi står inför. Helt nya behandlingsprinciper som cell- och genterapi och CAR-T-behandling är medicinska genombrott, med potential att nå medicinska resultat som för några år sedan bedömdes vara mycket långt borta. Den medicinska forskningen är i dag starkt fokuserad på att få fram behandlingar mot svåra sjukdomar där behandlingar idag är otillräckliga eller helt saknas. Det är ofta mycket avancerade behandlingar inriktade mot det som orsakar sjukdomar, exempelvis genförändringar, vilket kommer att medföra omfattande förändringar för hälso- och sjukvårdens processer och strukturer. Detta är en fantastisk utveckling som vi i Sverige behöver kunna ta till oss fullt ut.
Den medicinska utvecklingen och patienternas tillgång till avancerade läkemedelsbehandlingar är perspektiv som framtidens system för finansiering, subvention och prissättning måste kunna hantera. Det är framför allt för avancerade behandlingar för ofta små patientgrupper som utredaren Toivo Heinsoo behöver presentera förslag på genomgripande systemförändringar, när Läkemedelsutredningens slutbetänkande presenteras i slutet av året. Dessa patienter behöver samhällets fulla stöd för att få tillgång till behandling.
En central fråga för utredaren är vem som i framtiden ska styra och ha finansieringsansvar för läkemedelsförmånen; staten, landstingen, eller som i dag ett delat ansvar. Till detta hör också frågan om uppdelningen i sluten- och öppenvårdsläkemedel ska behållas eller överges. Läkemedelsbranschen ser att en mer relevant skiljelinje är den mellan nya avancerade behandlingar, och väletablerade basbehandlingar.
Den helt dominerande läkemedelsanvändningen i Sverige utgörs av läkemedel som funnits mycket länge på marknaden. Det är ett stort antal läkemedel inom förmånen som oftast förlorat sitt patentskydd och som ingår i systemet med generiskt utbyte. Många patienter betalar dessa läkemedel ur egen ficka då deras totala kostnader under en 12-månadersperiod inte överstiger ens det första steget i högkostnadsskyddet. Andra betalar en andel av kostnaden upp till det att de når gränsen för så kallat frikort. Skillnaden är markant för patienter som behöver nya avancerade läkemedelsbehandlingar. Redan i dag står omkring 20 procent av alla patienter för 70 procent av kostnaderna för läkemedelsförmånen. Den fortsatta utvecklingen, mot bakgrund av att forskningen fokuserar på de svårast sjuka, är att detta kommer att förstärkas ytterligare i framtiden. En allt mindre andel patienter kommer att stå för en allt större andel av kostnaderna för läkemedelssubventionen. Därmed får behandlingsbeslut om allt mer avancerade läkemedelsbehandlingar i större utsträckning karaktären av investeringsbeslut.
Läkemedelsbranschen anser att ett läkemedelssystem med ambitionen att vara långsiktigt hållbart måste - på ett tillfredsställande sätt - kunna hantera denna mindre grupp av patienter som behöver avancerade läkemedelsbehandlingar. Detta gäller oavsett om det är ett öppenvårdsläkemedel som förskrivs på recept och omfattas av det statliga förmånssystemet, eller om det är ett slutenvårdsläkemedel som tillhandahålls av vården och finansieras direkt av landstinget. För de mer traditionella behandlingarna fungerar dagens system i stort sett väl.
Den kanske viktigaste uppgiften för utredningen blir att tydliggöra vilken roll staten respektive landsting och regioner ska ha inom framtidens läkemedelssystem. Mot bakgrund av den medicinska utvecklingen är det uppenbart att den statliga styrningen behöver stärkas för att säkerställa en jämlik vård och att ett fortsatt finansieringsansvar ger staten nödvändiga verktyg för att säkerställa en bred samhällsekonomisk värdering och användning av nya och avancerade läkemedelsbehandlingar. Ett system där staten även har betalningsansvar för patentskyddade läkemedel skulle stärka statens styrande roll och säkerställa att den särskilda finansieringen verkligen används till läkemedel. En tydlig och naturlig gräns kan vara att staten har finansierings- och betalningsansvar för alla läkemedel under tiden med patentskydd, medan landstingen tar det fulla ansvaret för läkemedel som inte är patentskyddade och som oftast omfattas av generisk konkurrens.
Det finns flera skäl som talar för en sådan uppdelning:
- Statens övergripande ansvar för forsknings- och innovationspolitiken. Det finns en tydligt uttalad nationell ambition att Sverige ska vara ett land i världsklass såväl vad gäller hälso- och sjukvård som forskning.
- Det nationella målet om jämlik vård utifrån portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen. När mycket få patienter behöver mycket avancerade behandlingar är risken uppenbar att vissa landsting inte kommer att prioritera introduktion av läkemedel som är önskvärt ur ett patient- och samhällsperspektiv.
- Statens omfattande insatser för att den företagsfinansierade kliniska forskningen ska öka inom hälso- och sjukvården. Mer klinisk forskning innebär att patienter tidigt får tillgång till nya behandlingar, och att läkare och sjuksköterskor kan befinna sig vid kunskapsfronten. Patienternas fortsatta tillgång till behandling när nya behandlingar är godkända behöver säkerställas.
- De höga ambitioner regeringen har för Sverige som Life Science-nation. Nyligen har ett särskilt kontor för Life Science inrättats tvärs över departementsgränserna i regeringskansliet. Om Sverige ska växa inom Life Science måste hälso- och sjukvården ligga i framkant vad gäller användning av nya behandlingsmetoder och medicinteknik.
Den senaste tioårsperioden har ett stort antal undersökningar och rapporter, som exempelvis Öppna jämförelser, visat att det finns betydande och kvarstående ojämlikheter i patienters tillgång till viktiga läkemedelsbehandlingar. Detta sammanfaller med att vårt läkemedelssystem blivit alltmer fragmenterat och svåröverskådligt. Nu behöver vi i Sverige blicka framåt mot det övergripande målet om att svenska patienter ska ges tillgång till bästa möjliga läkemedelsbehandlingar. Då måste staten ta ansvar för att skapa ett nationellt sammanhållet läkemedelssystem. Ett sätt att koppla samman den statliga kunskapsstyrningen tydligare med den statliga finansieringen av läkemedel är låta TLV:s förmånsbeslut följas av statlig finansiering, på liknande sätt som gäller för finansieringsprincipen för andra statliga beslut som påverkar landstingens ekonomi. För att synliggöra den statliga styrningen inom läkemedelsområdet ytterligare bör en samlad läkemedelsproposition – liknande den fleråriga forsknings- och innovationspropositionen – övervägas. Det behövs helt enkelt ett större statligt ansvar och mer statlig styrning inom läkemedelsområdet för att vi ska nå de höga nationella ambitionerna.