Mikael Svensson är projektledare på Sveriges Kommuner och Landsting och Ann Einerth är koordinator på Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket.
Ett ordnat, jämlikt och snabbt införande av nya läkemedel ställer nya krav på strukturer och arbetsformer. Landstingen och regionerna har stärkt sitt samarbete med SKL:s samverkansmodell. Med så kallade trepartsöverläggningar mellan landstingen, företagen och pris- och subventionsmyndigheten TLV finns en form som ska bidra till att rätt patienter ska få rätt läkemedel smidigare och tidigare. Samtidigt ska överläggningarna bidra till en kostnadseffektiv användning, där återbäring till landstingen är ett inslag.
Trepartsöverläggningar användes först som ett verktyg för ordnat införande av nya läkemedel inom processen för ordnat införande. Först ut var läkemedel mot hepatit C, två läkemedel mot prostatacancer och ett mot hjärtsvikt. Dessa är så kallade nivå 1-läkemedel i ordnat införande.
– Läkemedel mot hepatit C är de mest kända exemplen och dem har vi jobbat med sedan hösten 2014, sade Mikael Svensson, projektledare på SKL på ett frukostmöte i Stockholm arrangerat av nyhetsbrevet Läkemedelsmarknaden den 21 februari.
Kostnad 700 miljoner kronor lägre
Överläggningarna leder fram till avtal, sidoöverenskommelser, som tecknas mellan samtliga 21 landsting/regioner och de aktuella företagen. Till och med september 2016 innebar avtalen att kostnaderna för nya läkemedel minskade med 700 miljoner kronor.
Trepartsöverläggningar har även använts för TNF-alfahämmare mot inflammatoriska reumatiska sjukdomar och tarmsjukdomar, och två andra läkemedel.
– Vi kan se det som en testverksamhet där vi provat trepartssamarbete och kommit fram till sidoöverenskommelser som i några fall har bidragit till att läkemedel fått en plats på marknaden, sade Mikael Svensson.
Han poängterade att alla läkemedel inte hanteras likadant. Överläggningar har genomförts och sidoöverenskommelser har träffats för flera läkemedel som ingår i ordnat införande. Det finns också läkemedel som står utanför ordnat införande men där det ändå har tecknats sidoöverenskommelser för, och det finns läkemedel inom ordnat införande där det inte finns sidoöverenskommelser.
Frivillighet och skyldighet
Systemet är frivilligt för landsting och företag men obligatoriskt för TLV. Och det räcker inte att enbart ett landsting eller ett företag vill ha överläggningar.
– När både landsting och företag begär det är vi skyldiga att deltaga. Vi gör inget urval av vilka läkemedel som ska genomgå trepartsöverläggningar. TLV står utanför sidoöverenskommelserna, som är civilrättsliga avtal mellan enbart företag och landsting, sade Ann Einerth, koordinator på TLV.
Däremot kan sidoöverenskommelser användas som en del av underlaget när TLV fattar beslut om ett läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånerna. Sådana överenskommelser kan till exempel sänka kostnaden och bidra till minskad osäkerhet kring läkemedlets användning så att TLV därmed bifaller en ansökan om subvention.
– Dock ska man komma ihåg att bara för att sidoöverenskommelser har träffats så innebär det inte automatiskt att läkemedlet får ingå i förmånen, sade Ann Einerth.
Alla ska vara med
Det är en viktig princip för SKL att alla landsting är med. Och Mikael Svensson var nöjd med hur det gått hittills.
– Alla sidoöverenskommelser har undertecknats av samtliga 21 landsting och regioner inom tidsramarna på en till två månader, även om alla inte jublat över alla överenskommelser. Det ger en trygghet för landstingen, och ett ekonomiskt skydd mot att kostnaderna ska dra iväg eller att utfallet för patienterna blir ett annat än förväntat, sade han.
Bland utmaningarna finns hur man ska kommunicera överenskommelserna internt i landstingen. En annan hör samman med svårigheter att budgetera läkemedelskostnaderna eftersom eventuella återbäringar först faller ut när man följt upp hur det gått för patienterna och det kan ta relativt lång tid för vissa behandlingar.
En särskild utmaning har de landsting som har decentraliserat läkemedelsbudgeten ut till kliniker där läkemedel kan vara en stor andel av budgeten. Enligt en SKL-undersökning återförde fem av sju undersökta landsting hela återbäringen till de berörda verksamheterna.
Under 2017 löper avtalen ut och då måste man ta ställning till vad som ska hända. Ibland finns klausuler som medger att sidoöverenskommelserna kan förlängas och i andra fall kan en ny förhandling göras.