När man vill få reda på värdet av vårdinsatser är det nödvändigt att mäta hur det går för patienter och koppla det till vårdinsatserna. Inom den kliniska forskningen har man stor vana av att mäta hur det går för patienterna. Men det var enklare förr, konstaterade Ulf-Henrik Mellqvist, överläkare och docent vid hematologisektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och Medicinkliniken, Södra Älvsborgs sjukhus i Borås. Han var en av talarna på IHE Forum i Lund den 7 september.

– Jag är också budgetansvarig så det tillhör min vardagliga verklighet att mäta. Inom cancerområdet har det handlat om patienter har avlidit eller överlever, vilket är ett mycket robust mått. Men numera behöver vi andra mått eftersom många fler patienter lever längre. Och det är förstås positivt. Men total överlevnad medan studien pågår är inte längre ett bra mått när man jämför olika behandlingar, sade han.

Progressionsfri överlevnad, att patienten lever och att sjukdomen "står stilla", är ett sådant surrogatmått som kan ge en bild av skillnader mellan behandlingsalternativ. Men då måste man först se hur progression definierats, hur ofta man bedömer patienten etc. Även andra perspektiv komplicerar bedömningen

– För kronisk lymfatisk leukemi till exempel, kan progress innebära att en klon av sjuka vita blodkroppar tillväxer men samtidigt mår patienten alldeles utmärkt i många år. Vad är det för värde att visa progressionsfri överlevnad i sådana fall? sade Ulf-Henrik Mellqvist.

Viktiga kvalitetsregister

Sofia Ernestam är verksamhetschef i Stockholms läns sjukvårdsområde och tidigare registerhållare för Svensk Reumatologis kvalitetsregister, som hade en viktig roll när nya biologiska läkemedel mot reumatiska sjukdomar introducerades. Från kvalitetsregistret fick sjukvården data om hur det gick för patienterna – både effekt och eventuella biverkningar.

– Bland annat kunde vi tack vare registret visa att en ökning av lymfom bland patienterna berodde på sjukdomen i sig och inte på behandlingen. Därmed fick läkemedlen, TNF-alfahämmare, stanna kvar på marknaden, sade hon.

Att man följer upp är viktigt och Sofia Ernestam vill se en framtid där inhämtning av information från journaler och patientrapporterade erfarenheter blir mycket smidigare än idag.

– Vid varje möte ska sjuksköterskan, annan vårdpersonal och patienten fylla i uppgifter och det är svårt att få till. Jag utgår från att nästa upphandling av vårdinformationssystem löser det åt oss.

Läkemedel kan behöva specialbehandling

Läkemedelsförskrivning är den vanligaste åtgärden i sjukvården, två av tre svenskar får minst ett recept utskrivet varje år. Två tredjedelar av besöken i primärvården leder till att ett recept på läkemedel skrivs. Frågan om uppföljning är viktig får därmed ett självklart svar, menade Björn Wettermark, avdelningschef på utvecklingsavdelningen vid hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting.

– Det är svårt att tänka sig en sjukvård utan läkemedel. Det händer mycket med nya innovativa behandlingar och därför behöver läkemedel ibland ett eget spår. Och det finns många brister, som både under- och överförskrivning, och dålig följsamhet.

Att bristande läkemedelsanvändning är dyrbart har ofta konstaterats. I en bedömning landade konsultföretaget IMS på nivån 500 miljarder dollar för den sammanlagda globala kostnaden under år 2011. Mer än hälften berodde på dålig följsamhet.

Real world data

Det talas mycket om real world data, men det är inte nytt inom sjukvården som intresserat sig för detta sedan 1970-talet, även om det var mycket svårare när man saknade datorer. Att på olika sätt påverka läkemedelsanvändningen och att följa upp åtgärderna pågår ständigt.

– Det ekonomiska har ofta varit i fokus och det kan man tycka är olyckligt. Men landstingen är ekonomiskt trängda. I Stockholm klarar systemet maximalt 3,5 procents kostnadsökning per år. Sjukhusen ligger på 5–6 procents ökning och skulle läkemedel hamna på samma nivå – varifrån ska vi då ta pengarna? sade Björn Wettermark.

Uppföljning är möjlig till viss del idag. Landstingets vårdadministrativa system har tillgång till data om besök, inläggningar, listning och dödsfall men inte om läkemedelsanvändningen i slutenvården eller labdata. I landstingets 14 olika journalsystem finns vissa uppgifter, liksom i kvalitetsregistren.

– När det gäller uppföljning av behandlingsresultat finns det data ibland, men inte alltid. Kvalitetsregistren är intressanta, men problemet är att vi idag letar efter nytto- och säkerhetsaspekter som inte var aktuella när registren byggdes upp.

Det är inte heller självklart att läkemedelsanvändningen ingår i kvalitetsregistren.

– Vi gjorde en rapport om 109 register tillsammans med Läkemedelsverket och Karolinska institutet för 5–6 år sedan. Det dystra resultatet var att hälften av registren inte innehöll någon information om läkemedel. Även i till exempel ortopediska register är det angeläget med data om antibiotika och smärtstillande läkemedel. Och den information som fanns handlade ibland om läkemedelsklass och inte om substanser, vilket gjorde informationen ointressant, sade Björn Wettermark.

Två miljoner kronor per patient och år

Hemofili, blödarsjuka, är en svår och ovanlig sjukdom. Omkring 1 000 svenskar har diagnosen, varav 350 har den svåra formen. Tre fjärdedelar av världens hemofilipatienter får ingen behandling. Utan behandling får patienterna blödningar i lederna, buken och i huvudet, vilket leder till svåra defekter och förtida död.

– Med förebyggande regelbundna intravenösa behandlingar med koagulationsfaktor upp till flera gånger i veckan, med start före ett års ålder, kan patienter se fram mot ett helt normalt liv. Det vill säga om vi bortser från behovet av många behandlingar och om de inte utvecklar resistens mot behandlingen, sade Erik Berntorp, senior professor i koagulationsmedicin vid Lunds universitet.

Behandlingen med den svenska metoden med förebyggande behandling, profylax, är kostsam, runt 2 miljoner kronor per år,. I andra länder används ibland en billigare metod där man bara behandlar vid symptom.

I Sverige inleddes profylaktisk behandling 1958. I USA påbörjades profylaxbehandling först 50 år senare. Skälen var delvis ekonomiska men det fanns också en tveksamhet om den medicinska effekten. Det dröjde länge innan en randomiserad studie kunde visa att vid-behovsbehandling ökar risken för ledskador jämfört med förebyggande behandling. Men ökad förekomst av ledskador syntes först efter 5–6 år.

I en jämförelse med Norge, som länge tillämpade vid-behovsbehandling var antalet ledundersökningar med titthålskirurgi och steloperationer betydligt högre i Norge. Fyra gånger fler åtgärder utfördes i Norge per 100 patienter än i Sverige.

I en annan jämförelse var mediankostnaden 73 procent högre per patient i Sverige som gav höga faktorkoncentratdoser än i Nederländerna som tillämpade lägre doser än i Sverige. Skillnaderna i blödningar och begränsningar i vardagslivet var bara måttligt bättre till Sveriges fördel. Eftersom behandlingen är dyr är uppföljningen extremt viktig, påpekar Erik Berntorp.

– Annars vet man ju inte vad som händer med patienterna. I dag är ledstatus med en ultraljudsbedömning den viktigaste uppföljningen av hur det går för patienten tillsammans med antal blödningar och hur mycket faktorkoncentrat som har behövts. En slutsats efter jämförelsen med Nederländerna var att profylaxbehandling ska utformas individuellt, sade han.

Trend mot mer öppna data

Amy Leval, som arbetar med epidemiologi på företaget Janssen, konstaterade att för epidemiologer är det inte konstigt att data från den kliniska vardagen (RWE) ger en bättre bild än data från kontrollerade randomiserade studier.

– Hela den medicinska forskningen förändras. Jag menar att trenden med Big Data startade med kartläggningen av det mänskliga genomet i HUGO-projektet. Med internet, databaser över kliniska studier, detaljkartläggning av patienters individuella genetiska fingeravtryck, artificiell intelligens och maskiners självlärande förmågor har förändringen accelererats. År 2001 kostade det 100 miljoner dollar att kartlägga en komplett genuppsättning – i dag är motsvarande kostnad lägre än 1000 dollar, sade hon.

Amy Leval hänvisade till en artikel i New England Medicine (3 augusti 2017) av Thomas Frieden, som tidigare var chef på den amerikanska smittskyddsmyndigheten CDC. Han skrev att förvisso kan kontrollerade randomiserade studier jämföra effekter i olika behandlingar och minska risken för störningar från andra faktorer än den studerade behandlingen. Men sådana studier är dåliga på att bedöma det faktiska utfallet.

I sin artikel konstaterade Thomas Frieden att det inte finns en bästa metod att studera effekten av vården. Och han efterlyste öppenhet kring olika metoder att mäta hälsoutfall och att insamlingen av hälsodata standardiseras. Nya infallsvinklar på utvärdering av data behövs och man måste vara beredd på att bedömningar kan ändras över tid. Vi kan inte vänta på mer forskning och bättre data. Att invänta mer data innebär en ursäkt för att inte agera utifrån det vi redan vet. Målet ska vara att data samlas in öppet och vårdmyndigheterna bör ha inställningen "detta är vad vi rekommenderar och här är våra skäl."

Trenden idag går mot ökad öppenhet för data men det finns också en risk för något som framlidne professor Hans Rosling kallade database hugging disorder, DBHD, det vill säga att de som lagt ner mycket arbete för att samla data till sin databas till exempel inte underlättat att data samkörs med andra data. Roslings poäng var att värdet av stora datamängder ökar när de kan samköras.

– Framöver behövs metoder som möter de nya kraven och som gör det möjligt att jämföra data med varandra. Vetenskapliga tidskrifter behöver underlätta att data kan samköras. Det behövs en harmonisering både på nationell och internationell nivå. Och det gäller att motverka och förebygga DBHD, sade Amy Leval.