Kommissionen för jämlik vård, som i höst efter valet ska lägga fram förslag på konkreta åtgärder för att minska ojämlikheterna i vården, anordnade ett seminarium i Almedalen den 30 juni på temat omotiverade och väsentliga skillnader i vården. Presentationer och diskussioner tog avstamp från rapporter och ett pågående arbete inom Myndigheten för Vårdanalys.
ALMEDALEN 2014. Sjukvården är i praktiken inte lika för alla. Vissa skillnader är till och med önskade – till exempel om patienter med stora behov får mer vårdinsatser än de med små behov.
Åsa Ljungvall, utredare på Myndigheten för Vårdanalys, inledde seminariet med att presentera en delrapport som handlar om att identifiera omotiverade väsentliga skillnader i vården. En slutredovisning av projektet ska göras i oktober 2014.
Att det finns skillnader framgår av en rad olika rapporter och analyser, till exempel i Öppna jämförelser som tas fram av Socialstyrelsen och SKL, Sveriges Kommuner och Landsting.
– Men i rapporterna görs sällan en analys om vad skillnaderna innebär och varför de finns. Inte heller analyseras orsaker till skillnaderna, sade Åsa Ljungvall.
Just detta steg är det som Vårdanalys projekt ska försöka ta. 2013 publicerades en delrapport, ”
Hur kan man identifiera omotiverade väsentliga skillnader i vården?”. Arbetet bygger på en rapport från Socialstyrelsen, ”
Ojämna villkor för hälsa och vård”.
Hur identifieras väsentliga skillnader?
– Rapporten omfattar cirka 150 skillnader. Ungefär en fjärdedel handlar om vård, behandling och bemötande och det är de skillnaderna som vi ska analysera. I vårt uppdrag ingår inte skillnader i hälsa, sade Åsa Ljungvall.
För att identifiera omotiverade väsentliga skillnader utvecklades en modell. Bedömningen om en skillnad är omotiverad görs utifrån flera kriterier:
- Beror skillnaden på en medicinsk avvägning? En rad faktorer kan motivera varför vissa patienter ska behandlas olika. Exempelvis skillnad mellan män och kvinnor kan vara en sådan medicinsk avvägning och därmed inte vara en omotiverad skillnad.
- Beror skillnaden på en medveten prioritering av att de med störst behov ska ha mest vård? En gradering görs för att finna de skillnader som är särskilt omotiverade. Där tar man hänsyn till om det finns vetenskapliga evidens för att behandlingen gör nytta och dels om skillnaden beror på patientens egna önskemål.
- Hur väsentlig är skillnaden? Där analyseras dels skillnadens storlek och dels skillnadens effekt.
I nästa steg har utredarna valt ut åtta skillnader där man söker efter orsaker till skillnaderna och möjliga motåtgärder.
Hälsoekonomi för klinikläkemedel
Ett annat arbete hos Vårdanalys (”
Värdefullt men inte fullvärdigt”) handlar om att få en mer kunskapsbaserad användning av klinikläkemedel, det vill säga läkemedel som används i slutenvården på sjukhus.
Joakim Ramsberg, vetenskapligt ansvarig på Myndigheten för Vårdanalys, presenterade detta arbete.
– Vi tycker generellt att man ska fortsätta att använda hälsoekonomiska bedömningar av klinikläkemedel, sade han.
LIFetime.se har i två tidigare artiklar beskrivit dels
delrapporten från Vårdanalys, dels
slutrapporten.
Skillnader på alla nivåer
I den efterföljande diskussionen sade Fredrik Lennartsson, myndighetschef på Myndigheten för Vårdanalys, att orsaker till ojämlikhet är mycket komplexa.
– De uppstår på alla nivåer och därför måste man ha förslag till åtgärder som också är komplexa och olika. En generell slutsats är att vi måste bli mycket mer systematiska och sofistikerade i att följa upp vården för att identifiera dessa väsentliga och omotiverade skillnader, sade han.
Han varnade också för att en övertro på transparens kan minska ojämlikheter i vården. I det korta perspektivet kan ökad transparens till och öka skillnader eftersom det är de redan välinformerade patienterna som är bäst på att ta vara på ny information.
De geografiska skillnaderna är de enkla att åtgärda
Jonas Andersson är regionråd (FP) i Västra Götaland och ordförande i hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Han uppskattade att Vårdanalys inte bara tittar på geografiska skillnader
– De geografiska ojämlikheterna rättar till sig så länge vi har öppna kvalitetsregister. Fokusera i stället på skillnader inom landstingen och behandlingen av olika grupper, till exempel kön och socioekonomiska faktorer, som är betydligt större problem. Det är bra om rapporterna flyttar fokus från geografi. Det behövs standardiseringar som en grund i vården, men sedan måste det finnas en flexibilitet över till den personcentrerade individualiserade vården. Det är inte bara en 78-årig kvinna med hjärtsvikt och diabetes som kommer in till doktorn, utan det är Greta, sade han.
Tror inte staten löser problemen
Anne Carlsson, ordförande för Reumatikerförbundet, sade att ojämlikheterna är stora och komplexa.
– Det är bra att Vårdanalys åtminstone har belyst några av skillnaderna. Men sedan måste vi titta på styrsystemen som skapar ojämlikheter. Hade vården bedrivits utifrån prioriteringsbeslutet i riksdagen 1997 och att vi tagit till oss den kunskap som samlats sedan dess hade vården inte sett ut nu som den gör. Det är inte acceptabelt med regionala skillnader, men jag tror inte heller att en statlig sjukvård löser problemen, sade hon.
Patienten i centrum det viktigaste
Helene Hellmark Knutsson, finanslandstingsråd (S) i opposition i Stockholms läns landsting, höll med om att problemen är stora och komplexa.
– Jag tror att det enskilt viktigaste är att ta många steg mot en mer patientcentrerad vård. Både styrsystem och standardisering är ibland hinder mot en individualisering av vården. De standardiserade lösningarna passar inte alla patienter och då kan de leda till sämre hälsoresultat. Så inom Socialdemokraterna i vårt landsting vill vi ta ett steg tillbaka från önskan att detaljstyra vården. Men då måste vi också mäta ojämlikheter i alla aspekter och dessutom mäta effektiviteten så att vi får ut så mycket vård som möjligt, sade hon.
Hon konstaterade att detta kommer att ta lång tid att förändra men att både patienter och professionerna längtar efter det.
Kommissionen består av följande personer:
-
Ilija Batljan (ordförande och sammankallande), vice vd på Rikshem och tidigare kommun- och landstingspolitiker (S).
- Cristina Husmark-Pehrsson (vice ordförande), riksdagsledamot (M), tidigare socialförsäkringsminister.
- Klas Kärre, professor i molekylär immunologi och ordförande för Cancerfondens forskningsnämnd.
- Ingrid Burman, ordförande för Handikappförbunden, tidigare riksdagsledamot (V).
- Curt Persson, ordförande för PRO, Pensionärernas riksorganisation, tidigare ordförande i Statsanställdas förbund.
- Laura Hartman, analyschef på Försäkringskassan.
- Anders Milton, tidigare bland annat vd för Läkarförbundet och regeringens psykiatrisamordnare.
Bilder
Huvudbild, Åsa Ljungvall, Joakim Ramsberg, Fredrik Lennartsson, Jonas Andersson, Anne Carlsson, Helene Hellmark Knutsson och Ilija Batljan. Foto: LIF, Lotta Fogelström (CC BY-NC-ND 3.0)
Ilija Batljan