Tiotusentals räddade liv – eller ökad ojämlikhet och orimliga undanträngningseffekter? Åsikterna går starkt isär om det planerade vårdförloppet för blodtrycksvård.
Minna Johansson, allmänläkare och docent vid Sahlgrenska Akademien, argumenterar i en rapport publicerad av forskningsinstitutet och tankesmedjan SNS för att förebyggande vård för stora patientgrupper överbelastar vården och tränger undan personer med svårare sjukdom. I en debattartikel i Läkartidningen tar hon det planerade vårdförloppet för hypertoni, förhöjt blodtryck, som exempel.
– Blodtrycksvården i dag är ojämlik och ineffektiv. På den vårdcentral där jag arbetar lägger vi redan väldigt mycket tid och energi på blodtrycksbehandling av patienter med relativt låg risk, medan vi har för lite tid för dem med hög risk för hjärt-kärlsjukdom, säger Minna Johansson.
Det är en situation hon anser kommer att förvärras om det standardiserade vårdförloppet införs. Enligt beräkningar kan tre miljoner svenskar behöva läkemedelsbehandling för att komma ner till de nya målnivåer för blodtryck som föreslås.
Jonas Spaak, adjungerad professor i kardiologi vid Karolinska Institutet och ordförande i Svensk förening för hypertoni, stroke och vaskulär medicin, tillhör dem som vill se vårdförloppet infört så snart som möjligt. Han håller med om att patientgruppen blir mycket stor, men hans åsikt är att det är rimligt och skulle rädda liv.
– Över en viss blodtrycksnivå ökar risken för följdsjukdomar som hjärtinfarkt, stroke, demens och njursvikt. Vi har en åldrande befolkning och högt blodtryck är en naturlig konsekvens av att kärlen åldras, så det är nog korrekt att tre miljoner svenskar kan ha för hög blodtryck. Men att en åkomma är mycket vanlig betyder ju inte att vi inte ska göra något åt den. Vi har här en enkel och ofarlig diagnostik, billiga läkemedel med få biverkningar och en stor hälsovinst, säger Jonas Spaak.
Omöjligt att hinna med alla rekommendationer
De standardiserade vårdförloppen är en del av kunskapsstyrningen av svensk vård. Meningen är att de ska göra vården mer jämlik och effektiv och höja kvaliteten. Hittills finns implementerade vårdförlopp för ett trettiotal sjukdomstillstånd plus ett antal cancerformer, men betydligt fler är på gång. Jonas Spaak håller med Minna Johansson om att det kan innebära en belastning.
– Många vårdförlopp har redan införts utan mycket tankar kring vilka resurser de förbrukar i primärvården. Allmänläkarna har helt rätt i att om de ska jobba enligt alla rekommendationer samtidigt så kommer de inte att hinna med. Men vi vet att just blodtryck är en av de viktigaste och enkla sakerna man kan behandla för att minska framtida sjukdom och död, säger Jonas Spaak.
Minna Johansson betonar att det är mycket viktigt att behandla kraftigt förhöjt blodtryck, något som både sparar vårdkostnader och minskar lidande. Men att behandla så stora grupper av befolkningen anser hon skulle få orimliga konsekvenser. Enligt den konsekvensanalys som gjorts i planeringen av vårdförloppet skulle de nya insatserna mot hypertoni till en börja kräva omkring 15 procent av primärvårdens läkarresurser. Efter några år skulle siffran minska till knappt 10 procent.
– Då har de räknat med att alla blodtryck går att behandla ner till under målnivån. Det menar jag inte är möjligt, men även om det skulle gå, skulle detta i praktiken innebära att jag inte hade tid att ta ett återbesök för någon annan patient som är deprimerad och suicidal, eller har symtom på cancer. Även enkla undersökningar och billiga läkemedel blir kumulativt en stor börda ekonomiskt och tidsmässigt om man inkluderar trettio procent av befolkningen, säger Minna Johansson.
Saknar hänsyn till undanträngningseffekter
I ett av sina debattinlägg i Läkartidningen hänvisar Minna Johansson till en forskningsartikel som visar att så mycket som hundra procent av primärvårdsläkarnas tid riskerar att behöva läggas på blodtrycksvård om riktlinjerna förändras på det sätt som diskuteras. Jonas Spaak anser dock att författarna till den artikeln har räknat på ett sätt som inte speglar verkligheten, bland annat genom att beräkna tiden för varje insats separat.
– En hel del saker kan göras samtidigt, som att prata med patienten medan man tar blodtrycket. Så gör allmänläkare redan. Dessutom finns möjligheter till egenvård, till exempel att ta blodtrycket hemma och få digital återkoppling från vården. Många nya arbetssätt kan förenkla och spara tid, säger Jonas Spaak.
Men han medger att det inte går att veta exakt hur tidsåtgången ser ut innan de nya åtgärderna är införda. Minna Johansson anser att samma sak gäller för de möjliga positiva effekterna – hon menar att det inte är tillräckligt transparent hur stor osäkerheten är i beräkningarna. Även små skillnader i ingångsvärden kan göra stor skillnad för effekterna på några decenniers sikt. Hon har i sitt arbete med rapporten sett flera fall som hon beskriver som rena glädjekalkyler.
– Dessutom tar man inte hänsyn till undanträngningseffekterna. Jag såg inte ett enda vårdförlopp där expertgruppen inte sa att just det här området är underprioriterat och vi skulle spara jättemycket på att primärvården lägger mer resurser på det. Man räknar in alla liv som kunde räddas på det egna området, men inte de liv vi riskerar att mista. Att satsa på ett område på andras bekostnad försämrar ju prognosen för andra patienter, säger Minna Johansson.
Arbetsgruppen bakom vårdförloppet för hypertoni ger hon en eloge för konsekvensanalysen, som var mer grundlig än de hon sett för många andra planerade vårdförlopp.
– Även om jag är kritisk mot vissa antaganden så har gruppen tydligt visat att vårdförloppet skulle kräva en kraftig ökning av resurser till primärvården, säger Minna Johansson.
Horisontella prioriteringar saknas
Både Minna Johansson och Jonas Spaak efterlyser så kallade horisontella prioriteringar – tydliga besked om vilken vård som ska ges i första hand. Båda säger att SKR, Sveriges kommuner och regioner, behöver ta ett större ansvar för detta.
– Vi som har varit med och skrivit vårdförlopp har lyft åtskilliga gånger hos SKR att det finns ett stort behov av prioriteringar, allt kan inte vara lika viktigt. Det gäller både i primärvården och slutenvården. Men det görs inget arbete med horisontella prioriteringar idag, inga större utvärderingar. Det borde SKR göra tillsammans med professionen. Istället skickar man bara ut nya vårdförlopp, utan att jämföra dem med varandra, säger Jonas Spaak.
Minna Johansson är också starkt kritisk till detta.
– Nu hade SKR verkligen möjligheten att ta fram bra, evidensbaserade riktlinjer och samtidigt göra horisontella prioriteringar med bred representation från olika expertgrupper. Men det finns inte tillstymmelse till det. I stället ges bara massor av rekommendationer i varje vårdförlopp. Jag är fruktansvärt besviken, säger Minna Johansson.
Införande eller omtag?
Hur det blir med det vårdförloppet för hypertoni återstår att se. SKR har ännu inte fattat beslut. Jonas Spaak, som hoppas att det införs snart, menar att det skulle ha goda effekter och inte bli en så stor belastning som vissa befarar.
– Den viktigaste förändringen skulle bli så kallad opportunistisk screening, att passa på att ta blodtrycket när någon söker vård för något annat. Om trycket är högt ska patienten följas upp med en ny mätning, och få behandling om det behövs. Redan inom ett par år skulle förekomsten minska av stroke, hjärtsvikt och njursvikt. Många vårdcentraler arbetar redan så här, men med ett standardiserat vårdförlopp så ökar fokuset och det blir möjligt att göra kvalitetsuppföljningar, säger Jonas Spaak.
Minna Johansson å sin sida vill se ett omtag vad gäller prevention i vården.
– Individuellt riktad prevention i vården är väldigt effektivt för den lilla andel av befolkningen som har högst risk för att utveckla sjukdom, men det är ineffektivt och dyrt för den breda massan. Om vi vill förebygga ohälsa hos en tredjedel av befolkningen bör man utreda samhällsinriktade insatser. För blodtryck kunde det till exempel vara minskat saltinnehåll i snabbmat, eller stadsplanering som ökar möjligheterna till rörelse – men då behöver förstås det vetenskapliga stödet för de insatserna undersökas. Just nu görs inte ens det. Istället bara öser man resurser på individuellt inriktad prevention.