Hur välfärden ska utföras, organiseras, finansieras, styras och utvärderas tillhör de eviga frågorna och kanske ska man inte försöka formulera definitiva svar. Det är en slutsats från ett treårigt arbete som Entreprenörskapsforum, tankesmedjan Fores och stiftelsen Leading Health Care har drivit tillsammans. I stället för svar mynnar deras slutredovisning ut i sex dilemman som rör framtidens välfärd.
De tre organisationerna har drivit projektet ”Uppdrag Välfärd” sedan våren 2012. Det avslutades med utgivningen av en slutrapport, ”
Välfärden är värd en bättre debatt”, som presenterades vid ett seminarium den 4 mars 2015 (som kommer att refereras i en kommande artikel).
En utgångspunkt för projektet var känslan att debatten om vår gemensamma välfärd ofta tenderar att bli endimensionell och avsmalnad.
– Samtalet om framtidens välfärd är ibland för enkelt och ibland för polariserat. Ibland slåss man om bagateller som saknar betydelse för elever, patienter eller människor på äldreboenden och alla andra. Det vi alla medborgare har gemensamt för är att vi går i skolan, att vi under livet är patienter eller kommer att bli patient, säger Hans Winberg, generalsekreterare i Leading Health Care.
I projektet har forskare och forskning från makro-, mikro och företagsperspektiv sammanstrålat. Skärningspunkterna är intressanta, menar Hans Winberg.
Vinstdebatt skymmer de verkliga utmaningarna
När projektet inleddes handlade välfärdsdebatten till stor del om vinstdrivande företag i välfärden. Det är ingen oviktig fråga, anser organisationerna bakom projektet, men man menar att den förenklar och skymmer viktigare utmaningar om hur välfärden ska styras och ledas.
En utgångspunkt för välfärdsdebatten idag är att Sverige aldrig kommer att gå tillbaka till att alla välfärdstjänster är offentligt producerade. Det finns inget stöd i forskningen att välfärden blir bättre av att produceras i offentlig regi. Utan flera olika alternativ kan inte välfärden utvecklas och erbjuda bättre tjänster i framtiden.
Före 1990-talet var privata utförare av offentligt finansierade välfärdstjänster en marginell företeelse. Men efter flera reformer under de senaste decennierna svarade privata utförare år 2013 för drygt 20 procent av hemtjänsten och äldreboenden, 14 procent av grundskolan, 26 procent av gymnasieskolan och 43 procent av primärvården. Under år 2014 anlitade kommuner, landsting och regioner 9 700 olika utförare inom vård, skola och omsorg.
Dilemman att uppmärksamma
I slutrapporten formuleras sex dilemman som alla initiativ att förbättra välfärdstjänsterna inte kan frigöra sig från. I verkligheten gäller att hitta så bra balans som möjligt mellan ytterligheterna.
Dilemma 1. Central kontra lokal styrning.
Några fördelar med central styrning är att större resurser kan samlas, möjlighet till stora upphandlingar och kundvalssystem, med samma regler i hela landet är det enklare att expandera en verksamhet.
Några fördelar med lokal styrning är att beslut kan anpassas till lokala förutsättningar, möjligheter till konkurrensutsättning varierar mellan tätbefolkade och glesbefolkade områden, enklare att anpassa kundvalssystem och ökande legitimitet när politiker och tjänstemän lever närmre medborgarna.
Dilemma 2. Storskaliga kontra småskaliga verksamheter.
Utförarorganisationer är ofta storskaliga, något som till exempel ger bättre förutsättningar för effektivisering, kompetensutveckling och möjliga besparingar. Å andra sidan finns det fördelar med variation, differentiering och specialisering.
Välfärden kan tyckas vara storskalig i och med att budgeten är så stor, men själva kärnan i vård, skola och omsorg är mer att betrakta som hantverksmässig i det enskilda mötet mellan lärare och elev, läkare och patient samt medarbetare i omsorgen och omsorgstagare.
Dilemma 3. Jämlikhet kontra individualisering av tjänsteutbudet.
Inom välfärden pågår en ökad individanpassning. I skolan har det länge funnits specialundervisning, fria val etc. I läroplanen understryks rätten till den hjälp varje elev behöver. Inom vården är patientcentrering en viktig förutsättning för verksamheterna utveckling. E-hälsotjänster kan ytterligare öka de enskilda patienternas engagemang i sin vård.
Men det är framför allt individer med bättre socioekonomiska förutsättningar, men ofta lägst behov, som utnyttjar fördelarna med ökade valmöjligheter, oavsett om det gäller skolval, vårdval eller val av utförare i omsorgen. Viljan att tillmötesgå individers önskemål kan lätt krocka med jämlikhetssträvandena. I bästa fall kan exempelvis e-tjänster frigöra resurser, men i de sämsta kan individanpassning missbrukas så att likvärdigheten minskar.
Dilemma 4. Generella koncept kontra utrymme för lokal innovation.
Nya arbetssätt och metoder uppstår ofta lokalt utifrån ett upplevt behov eller ett problem man vill lösa. Det måste vara tillåtet med lokala ändringar även om det strider mot tanken om en detaljerad kvalitetsstyrning. Standarder för kvalitet, specifikationer för upphandling, ersättningssystem och mätningar får inte helt omöjliggöra lokala anpassningar, men rätten till lokala avvikelser får inte heller vara total.
För att verksamheter ska kunna utvecklas behövs både frihet att ta fram nya lösningar och metoder samt mekanismer för att sprida goda exempel.
Dilemma 5. Regelstyrning kontra professionellt omdöme.
Regelstyrning kan vara bra för att höja lägstanivån i en välfärdsverksamhet och underlätta likabehandling. Men den får inte ersätta den professionella avvägningen i varje enskilt fall. Professionell handlingsfrihet är en viktig förutsättning för ökad kvalitet och innovation. Styrning förekommer i många olika former: till exempel genom enkäter, ersättningsmodeller, vårdprogram, läroplaner, kvalitetsmätningar etc. Var för sig kan de alla vara motiverade och invändningsfria, men summan av dem alla riskerar tränga ut det professionella omdömet.
Personal kan uppleva ifyllande av långa checklistor som meningslös administration som minskar tiden för undervisning, patientmöten och omsorg. En för snäv styrning kan minska personalens motivation och leda till en avprofessionalisering och kunskapstapp, vilket framför allt har setts i läraryrket. En viktig fråga är hur tillit till personalen ska kombineras med styrning och uppföljning.
Dilemma 6. Informationens kvalitet kontra dess kvalitet.
När det finns olika val att göra för medborgarna ökar behovet på information. Men vad är rätt information, lagom mycket information och går informationen att ta till sig för målgruppen? Krav måste ställas på olika aktörer som tillhandahåller, styr och tolkar information.
Hur omfattande ska information vara? Det finns olika uppfattningar bland forskare inom olika områden. Några forskare menar att information för kundvalstjänster ska vara välstrukturerad, anpassad för målgruppen och inte för omfattande utan bara inrikta sig mot centrala mått på kvalitet och prestation. I andra sammanhang pekar andra forskare på att brist på information kan hämma användningen av e-hälsotjänster.
”Den rätta balansen” ändras över tid
De tre organisationerna bakom rapporten betonar i sina avslutande reflektioner att den ”rätta balansen” aldrig är given; den beror på lokala förutsättningar och är inte stabil över tid. Till exempel kan nya regler leda till effekter som är svåra att förutse.
Rekommendationerna till alla berörda som styr och påverkar välfärdsystemen blir därför:
- Var medveten om att det finns olösliga inbyggda konflikter i alla välfärdssystem.
- Bygg systemen för att balansera dilemmana, inte för att undvika dem.
- Justera ständigt systemen efter de brister som uppstår.
Bild
Rapporten ”Välfärden är värd en bättre debatt”. Foto: LIF, Sten Erik Jensen (CC BY-NC-ND 3.0)
