Några lärdomar från processen kring nya Karolinska inför kommande investeringar i regionerna är att det krävs bättre riskanalyser och kontroll, enligt utredningen.
– Det är väldigt viktigt att veta vilken verksamhet man planerar för och bygger för, och att inte bara beakta risker vid bygget utan också för verksamheten när den förändras. En av våra tydligaste rekommendationer utöver det är att upprätthålla strukturer för utbildning av personalen, både grundutbildning och vidareutbildning. Det är en lärdom vi dragit, säger utredaren Sofia Wallström, även generaldirektör för Inspektionen för vård och omsorg.
I februari 2018 sjösatte regeringen en ny utredning och pressmeddelandet fick rubriken Fakta på bordet i fallet Nya Karolinska – så det aldrig sker igen. Det möttes av kritik; det var inte självklart att regeringen hade lagstöd för att granska ett enskilt landsting. Istället formulerades direktiven så att NKS, Nya Karolinska Solna, bara skulle fungera som exempel i utredningen. Den skulle handla om besluts- och genomförandeprocesser vid upphandlingar och investeringar i landsting. Särskilt skulle modellen OPS granskas, offentlig-privat samverkan som NKS-projektet var Sveriges första storskaliga exempel på, och utredaren skulle söka sätt att i tid upptäcka risker för att offentliga medel inte används effektivt och ändamålsenligt.
Nu har utredningen avslutats. I betänkandet betonar Sofia Wallström ”på förekommen anledning” än en gång att den inte är en granskning av NKS-projektet eller av Region Stockholm. Däremot var ett viktigt mål att identifiera hur man kan minska risken för de problem som kantade skapandet av NKS.
– Det har varit en balansgång som såklart varit svår, men jag tycker att det ändå har fungerat att ha ett framåtsyftande perspektiv. Det finns en samsyn kring behovet av att lära mer om den här typen av komplexa och väldigt omfattande projekt, säger Sofia Wallström.
Statlig tillsyn och bättre konsekvensanalys
Utredningen uppmanar staten att utveckla sin tillsyn så att den blir mer förebyggande och får större genomslag, vilket ska minska de risker som uppstår vid omstruktureringar och nybyggen för både patienter och personal. Regeringen bör till exempel överväga att låta Statens haverikommission göra fler vårdutredningar, anser Sofia Wallström. Dessutom bör man utreda förutsättningarna för utbildning och forskning inom vården. Exemplet NKS visar att de områdena blev lidande när verksamheten omformades.
”Det är betydelsefullt att i ett tidigt skede lägga fast hur ett förändringsarbete ska organiseras, dokumenteras och följas upp”, konstaterar utredningen. Därför uppmanas
Sveriges regioner att göra risk- och konsekvensanalyser inför större investeringar, och försäkra sig om att kontinuerlig uppföljning är möjlig. Dessutom bör man göra konsekvensanalyser innan man inför nya styrmodeller och organisationsförändringar.
– Det är ganska självklara saker som vi pekar ut. Men vi har sett i vår kartläggning av NKS-projektet att det är på just de här punkterna som det har varit svårt att räcka till. Vi rekommenderar inte någon ny lag eller ett nytt regelverk, för jag tror att det räcker att tillämpa de regler och metoder som vi redan har. Däremot krävs förbättrad förmåga att omsätta dem i praktik. Det här är dynamiska och väldigt krävande processer som pågår under lång tid. Då behöver man stärka sin förmåga att belysa risker och konsekvenser.
I fallet NKS skulle statusen som högspecialiserat universitetssjukhus passas in i regionens nya struktur för hälso- och sjukvård, men så blev det inte. Det saknades överblick och samordningen med regionens övriga verksamhet var otillräcklig, säger utredningen. NKS planer och vision ändrades dessutom efterhand. Även konsekvens- och riskanalyserna brast. Den nya konsultdrivna verksamhetsmodell som skulle minska skillnader i vårdresultat och lösa ekonomiska problem förvärrade dem istället.
Det fanns kontrollmekanismer för risker i bygginvesteringen, men risker med verksamhetsförändringarna hanterades inte alls lika tydligt. Frågor om patientsäkerhet och arbetsmiljö underskattades när regionen beslutade om den nya verksamhetsmodellen, konstaterar Sofia Wallström i utredningen.
Grundlig belysning av utskälld OPS-modell
Arbetsrubriken Offentlig-privat samverkan, styrning och kontroll visade att utredarna särskilt skulle analysera den så kallade OPS-modellen som NKS använde. Av utredningen framgår att detta först avfärdades som en för dyr lösning och dessutom onödig, eftersom landstinget inte hade finansieringssvårigheter.
Ändå valdes OPS eftersom externa konsulter lyfte fram möjligheter till riskhantering och konkurrens. Regionen verkar inte ha analyserat andra modeller för att hantera risken, konstaterar utredningen. Dock slog landstingsfullmäktige fast att tillräcklig konkurrens var en förutsättning för att byggnationen skulle få upphandlas genom OPS – men när bara ett enda anbud kom in gick man ändå vidare.
I efterhand lät Stockholms läns landsting göra en extern konsultbedömning som visade att bygget av NKS blev drygt 50 procent dyrare än jämförbara sjukhus i Skandinavien. Turerna kring NKS och de höga kostnaderna ledde till att Socialdemokraterna för knappt två år sedan gick ut i medier med beskedet att man arbetar för en stopplag mot OPS-avtal i sjukvården. Moderata finansregionrådet Irene Svenonius har också sagt att hon inte vill se fler OPS-projekt i Region Stockholm, och hon har varnat andra regioner för att använda finansieringsformen. Den nya utredningen ger dock inget entydigt svar på om regionerna bör undvika OPS.
– Vi har beskrivit flera entreprenadformer, inte bara OPS-modellen, och försökt lyfta fram olika sidor av saken. OPS är väldigt resurs- och kompetenskrävande både för beställare och för den som lägger anbud, men även om man vill göra ändringar under avtalets löptid. Det var därför Stockholm använde extern expertis. Det finns för- och nackdelar med allt, det viktiga är att förstå varför saker händer så att man kan lära av det, säger Sofia Wallström.
Ny utredning knyter investeringar till omställning
Just nu investeras många miljarder i den svenska sjukvården, inte minst i sjukhusbyggen. Utredningen slår fast att det saknas nationell överblick men att investeringar som den i NKS inte är unika. Enligt regionernas budgetar kommer de investeringsprojekt som pågår just nu att kosta omkring 100 miljarder kronor, varav hälften läggs på universitetssjukhusen.
Det stora behovet av byggande och omstruktureringar har flera orsaker. Befolkningen blir äldre och svensk vård ställs just nu om, mot mer nära vård utanför sjukhusen, mer nationell högspecialiserad vård och regional nivåstrukturering. Patienter ligger inne kortare tid på sjukhus men i många fall med svårare tillstånd. Många svenska sjukhusbyggnader är så gamla att de måste rustas upp och då möta nya behov.
I höstas tillsatte regeringen ännu en utredning ledd av Sofia Wallström, med rubriken Ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård. I en tidigare artikel i LIFe-time uttrycktes viss tveksamhet, bland annat från SKR. Där hävdade chefsekonom Annika Wallenskog att SKR redan har en god bild av hur regionerna investerar och att de sex sjukvårdsregionerna samverkar i frågan. Sofia Wallström nöjer sig med att konstatera att arbetet fortfarande är i startskedet och att hon bara hunnit börja dialogen med regionerna.
– I första läget vill vi skapa en samlad bild, inte bara av de investeringar som pågår utan av hur de förhåller sig till den nationella utvecklingen. Målet är att koppla ihop byggnaderna med byggnadernas innehåll och belysa hur man får bästa nytta av investeringarna, säger Sofia Wallström.