Klinisk forskning i relation till innovativa terapier diskuterades på Läkemedelskongressen den 9 november. Sune Larsson, forsknings- och utvecklingsdirektör på Akademiska sjukhuset i Uppsala, fick frågan från diskussionsmoderatorn Jan Ström om hur en verksamhetschef ska förena kravet på vårdproduktion med klinisk forskning.

– Verksamhetschefer tittar inte på sin verksamhetsbeskrivning utan på det man blir uppföljd på, det vill säga den vård som producerats. Ser man sig som produktionschef ser man minutoperativt på vårdproduktionsapparaten. Men höjer man blicken kan man se nya möjligheter för att öka effektiviteten och skapa utrymmen för annat. Men ersättningssystemen motverkar, sade han.

På några år har det skett en attitydförändring i synen på forskning inom sjukvården till det bättre. Verksamhetschefer som genomfört forskningsprojekt bemöts positivt på ett sätt som inte skedde för några år sedan, konstaterade Sune Larsson.

– Det blåser absolut en vind åt rätt håll – sedan kan man tycka att det blåser för långsamt. Från politiskt håll talas också mer om forskning och det skrivs in tydligare i vårt uppdrag. Nu vill jag se att forskning resurssätts. Så länge det inte görs kommer forskning och utveckling att förlora när de ställs mot ett vårdbehov som inte är täckt, sade han.

En ny tidsålder

Bengt Gustavsson är nordisk medicinsk chef på företaget Celgene. Han ansåg att man inte ska blicka bakåt utan i stället framåt och se den nya tidsålder vi träder in i.

– Vi ser en enorm utveckling inom molekylär diagnostik, nya läkemedel och går mot indelning i små patientpopulationer samtidigt med en storm av IT-utveckling. Samtidigt kommer nya ekonomiska och politiska krav på läkemedel. Nya arenor och plattformar där alla kan samarbeta måste identifieras.

Förr ledde Sverige flera stora klassiska kliniska läkemedelsprövningar inom till exempel hjärt-kärlsjukdom, bland annat 4S-studien som slog fast att om höga kolesterolnivåer sänks med statinläkemedel minskar hjärt-kärlrelaterad sjukdom och dödlighet. Det är bara att inse att Sverige inte längre kan leda de stora fas 3-studierna, menade Bengt Gustavsson. I stället borde vi använda det vi är bra på: akademisk grundforskning, register, biobanker etc.

– Vi bör fokusera på det vi kan bli bäst på, det vill säga tidiga, fas 1- och fas 2-studier. Vi kan länka forskning till biobanker och befintliga register men också skapa realtidsregister. Vi kan åstadkomma sådant som få andra länder kan.

Men Sverige har ett problem jämfört med de nordiska grannländerna.

– Decentraliseringen. Vi har landsting och universitetssjukhus som konkurrerar. Man kan till och med påstå att vi har en mängd småpåvedömen där folk motarbetar varandra. Jag vädjar till alla: samarbeta i stället! Från min nordiska horisont brottas jag med att få studier till Sverige, men i dagsläget är det enklare att få dem till Finland, Danmark, Norge och Island trots att deras befolkningar är mindre. De har klarat av en centralisering i biobankslagstiftning med mera, sade Bengt Gustavsson.

Det handlar om attityder

Bertil Lindahl, professor i kardiologi vid Akademiska sjukhuset, har tidigare tagit fram ett positionspapper om forskning och utveckling inom SKL, Sveriges Kommuner och Landsting.

– En av utgångspunkterna var att försöka ändra attityden i sjukvården så att forskning och kunskapsgenerering blir en primär uppgift för sjukvårdens egen skull. För ofta har det tänkts att forskningen görs för någons annans skull. Forskning genomförs för att säkerställa att våra patienter får den bästa tänkbara vården. Det har för mycket tänkts att man gör det för någon annan. Mottagandet av positionspapperet har varit mycket positivt. Men det är en lång process att omvandla detta från ett program till praktisk forskning ute i sjukvården. Tålamod och långsiktighet krävs, sade han.

Han vänder sig mot resonemang som reducerar bristande forskning i sjukvården till en fråga om bristande resurser.

– Då riskerar man att aldrig få de resurser som behövs. Det sjukvården kan göra och patienternas krav ökar mycket snabbare än vad resurserna ökar. Ska vi då vänta på resurser får vi vänta förgäves med att utveckla sjukvården.

Sjukvården är en kunskapsintensiv verksamhet och det finns inga andra sådana verksamheter som inte arbetar med sin egen kunskapsgenerering. Om man tänker att kunskapsgenereringen är till för någon annan blir prioriteringen felaktig.

Det är lätt att ha synpunkter på vad andra bör förändra, men samtidigt är det svårt att ändra andras beteenden. Därför är perspektivet i positionspapperet riktat mot vad man kan göra själva. Därför måste det in i planering och budgetarbete som en naturlig del, underströk Bertil Lindahl.

– Vi måste bort från att betrakta forskning med ett "grädde på moset"-tänkande, för det är ödesdigert för forskningens plats i sjukvården, sade han.

Hur ser guldgruvan ut?

Johan Askling, professor i reumatologi vid Karolinska institutet, arbetar med SRQ, ett framgångsrikt kvalitetsregister. Han konstaterade att diskussionen om register, kvalitetsregister och klinisk forskning ofta är luddig.

– När det talas om den svenska guldgruvan handlar det egentligen mer om svenska register än om kvalitetsregister. Det är kombinationen av bra kvalitetsregister och data från andra medicinska och ickemedicinska register som bildar guldgruvan. Helheten är större än de enskilda komponenterna, sade han.

Han instämde med tidigare synpunkter som om att stora klassiska fas 3-studier värde blir mindre.

– Vem vill behandla med ett medelvärde från 20 000 personer?

Han poängterade att alla i sjukvården medverkar i forskning. Genom att göra ett jobb inom sjukvården bidrar man till att generera information. En del hamnar i kvalitetsregister och annan i andra datakällor. Framöver ser Johan Askling att data i journaler och journaladministrativa system kommer till användning i forskningen.

Kvalitetsregister kan utnyttjas mer för att bedöma säkerhet och risker för nya läkemedel innan de godkänns, menade han. En typisk fas 3-studie är tillräckligt stor för att skatta effektivitet jämfört med placebo men för liten för att bedöma det som snabbast tar ett läkemedel från marknaden, det vill säga säkerhetsbrister. Genom att använda registerdata skulle man tidigare kunna fånga upp säkerhetsrisker och avbryta utvecklingen av det nya läkemedlet innan miljardsatsningar beslutas.

Mot ett nationellt perspektiv

Kaj Stenlöf är enhetschef för Kliniska studier inom Vetenskapsrådet. Centralt i uppdraget är att samordna kliniska studier, det vill säga en bred benämning som innefattar kvalitetsregister, läkemedelsprövningar, observationsstudier – alla typer av studier.

Perspektivet är nationellt och en del är att engagera de sex sjukvårdsregionerna. I regionerna har det skapats noder till det nationella systemet. I noderna drivs en del utvecklingsprojekt om bland annat avtal, kvalitet, medicinteknik, insamling av data. På nationell nivå byggs en gemensam webbmiljö, juridik och statistik.

– Vinsten uppstår när man ser det gemensamma och inte separerar forskning inom akademin från forskning inom industrin etc. Då kan vi dra nytta av olika erfarenheter. När kliniska studier ska bedrivas handlar det om incitament, tydliga uppdrag och kompetens på alla nivåer. Och då måste det också finnas respekt för varandra för att skapa en framgångsrik innovationsvänlig miljö som också tar till sig nya behandlingar, sade han.

Rädda för beröring?

När samarbete mellan olika parter är aktuellt dyker ofta frågan om beröringsskräck mellan olika aktörer upp, men debattörerna menade att den har minskat och att det som finns kvar kan handla om att fel personer talar med varandra. En industrirepresentant kan inte ena gången vara marknadsförare och nästa gång diskutera forskningsprojekt.

– Vi kanske snarare ska tala om en ovana att arbeta tillsammans som beror på att vi och företagen finns i olika världar med olika regelverk. Många i sjukvården är osäkra på vad vi får göra och vad vi inte får göra. I Uppsala har vi drivit ett projekt för att reda ut hur vi kan göra biobanksprover tillgängliga för industrin och det var inte alls enkelt även om alla ville att det skulle ske, sade Sune Larsson.

Industrin har också en läxa att lära när det handlar om industrifinansierade prövningar, menade Bengt Gustavsson. Amerikanska jurister ligger bakom en överdriven byråkrati med patientinformation på tiotals sidor, komplicerade kontrakt och procedurer (så kallade sopar, så kallade Standard operating procedures) som måste följas slaviskt.

– Företagen är rädda eller till och med neurotiska. Myndigheterna kräver ett tiotal sopar för att göra en klinisk läkemedelsprövning, men de flesta läkemedelsföretag kräver ändå minst 300–400 eller i värsta fall 2000–3000 som påtvingas prövarna. Detta måste vi göra något åt, sade Bengt Gustavsson.

Det är ett bryderi att få tjocka avtalsförslag inför en studie. Inom reumatologin har man vänt på kuttingen.

– Vi tackar för förslagen men skickar över egna förslag till avtal till företagen. Och det har varit framgångsrikt för oss för att hantera samverkan från akademin när vi samverkar med företag men forskar på data från sjukvården, sade Johan Askling.