Lena Hjelte är adjungerad professor i pediatrik och överläkare vid cystisk fibroscentrum vid Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge.
Medellivslängden bland dem som har cystisk fibros, CF, är betydligt kortare än för hela befolkningen. Sjukdomen medför att slembildning påverkar flera organ i kroppen. Den dominerande sjukdomseffekten syns i lungorna hos patienter. Dagens behandlingar inriktas på att lindra symptom; mot grundsjukdomen saknas effektiva behandlingar.
I mitten av 1980-talet lokaliserades en genförändring som leder till sjukdomen och sedan dess har forskningen kartlagt mer än 2 000 mutationer. Efter genkartläggningen utvecklas en rad potentiellt botande läkemedel mot olika mutationer.
43 forskargrupper i 15 länder, bland annat på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge, ingår i ett samarbete om CF-forskning, ECFS-CTN. Våren 2016 planerades en studie med en ny så kallad korrektor, ett läkemedel som korrigerar effekter av en skadlig mutation, i kombination med andra läkemedel. Cystisk fibroscentrum vid Karolinska universitetssjukhuset skulle delta i studien som var godkänd, patientinformationen var klar och en ansökan till etikprövningsnämnden var färdigskriven.
– Men vi fick inte resursintyget påskrivet av verksamhetschefen och utan det kunde vi inte gå vidare med studien, berättade Lena Hjelte, adjungerad professor i pediatrik och överläkare vid cystisk fibroscentrum vid Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, på ett seminarium anordnat av Dagens Medicin och nyhetsbrevet Läkemedelsmarknaden den 31 maj 2018.
Ekonomisk oro
Skälet till avslaget var en oro för en tänkt framtida situation där läkemedlet godkänts av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA, men att TLV i Sverige skulle säga nej till läkemedlet. Då skulle sjukhuset tvingas betala kostnaden för fortsatt behandling av patienterna som svarat bra på behandlingen enligt Helsingforsdeklarationen, var beskedet till forskarna från verksamhetschefen.
Problemet skulle visserligen inte kunna bli aktuellt förrän fem, sex år senare eftersom läkemedlet var i en tidig forskningsfas och långt från ett godkännande. Företaget hade dessutom angett att substansen, som den aktuella prövningen handlade om, bara var en av fyra läkemedelskandidater.
– Det blev tvärstopp. Sjukhuset krävde att läkemedelsföretaget skulle binda sig för att betala vilket de naturligtvis inte kunde eftersom företag inte får ge bort läkemedel gratis när TLV sagt nej till det. Jag skrev till hälso- och sjukvårdsdirektören i landstinget men fick inga omedelbara lösningar. Då hade det gått ett år, sade Lena Hjelte.
Fallet väckte förundran i det europeiska forskarnätverket och ingen hade upplevt något liknande tidigare. En konsekvens var att CF-centrumets framtid som en del av ECFS-CTN riskerades. Nätverket fokuserar på högkvalitetsstudier på potentiellt botande läkemedel och om ett forskningscenter inte kan delta i studier kan det fortsatta deltagandet ifrågasättas.
Helsingforsdeklarationen
Vad säger då Helsingforsdeklarationen som sjukhuset hänvisade till? Tolkningen som det hänvisades till innebar att fortsatt behandling, efter att den kliniska prövningen avslutats, skulle garanteras innan prövningen inleddes. Helsingforsdeklarationen är ingen lag utan innehåller etiska regler om medicinsk forskning, antagna av den internationella läkarorganisationen World Medical Association år 1964. Ett syfte när den antogs var att stoppa oetisk forskning i fattiga länder. Den punkt i deklarationen som det hänvisades till lades till 2013 framför allt för forskning i fattiga länder utan utbyggd hälso- och sjukvård.
Etikrådet ansåg emellertid att sjukhuset inte var tvingat att fortsätta ge behandling efter studien. Deklarationen säger inte uttryckligen att resurser måste tilldelas innan forskningen inleds. Däremot behövdes ett klargörande om omständigheter och förutsättningar innan studier inleds, ansåg etikrådet. Ett klargörande kunde vara att sjukhuset i patientinformationen gör tydligt att sjukhuset inte kan garantera fortsatt behandling efter studien.
– Rådet sade vidare att ett resursintyg enbart handlar om kostnader för forskningen i sig och inte om senare kostnader. Därför skulle resursintyg kunna ges utan förbindelser framåt för sjukhuset. Men ingen vågade gå på det som etikrådet sade. Dessutom hade tiden gått och den aktuella studien var körd för vår del, sade Lena Hjelte.
Ingenting hände
I maj 2017 togs frågan upp med sjukhusledningen och alla parter var ense om att det var ett problem som måste lösas, till exempel en uppdaterad patientinformation som tog med förslagen från etikrådet. Men sedan hände inget, konstaterade Lena Hjelte.
– Nu, 2018, är det dags för beslut om en ny studie. Förra gången handlade det om sex, sju patienter och denna gång om fyra patienter i en fas 3-studie. Den är klar för inlämning men vi saknar klartecken om sjukhuset tänker skriva på och om vi kan lägga till den nya patientinformationen. Vi börjar bli smått desperata, sade hon.
Hon frågar sig om det är etiskt försvarbart att svenska patienter inte ska kunna delta i studier med potentiellt botande särläkemedel. Och ska svenska patienter inte bidra till den globala utvecklingen av nya läkemedel? Varje patient är viktig för studierna, ansåg hon.
– Och vad händer med forskningen och forskningsnätverken; Sveriges och Karolinskas plats i Europa? Det här är pinsamt. En sak är om man har rätt tolkning av Helsingforsdeklarationen, men framför allt handlar det om läkemedelskostnaderna. Hade det handlat om ett billigt preparat hade det förstås inte varit något problem. För att lösa problemet vill jag se att kostnader för särläkemedel centraliseras så att patienter slipper hamna i ett limbotillstånd, sade Lena Hjelte.
Jan Liliemark, avdelningschef på Statens beredning för medicinsk och social utvärdering och adjungerad ledamot av NT-rådet, har hört talas om några tidigare liknande fall men tror att de kommer att bli betydligt vanligare i framtiden.
– Men det går att lösa. Man ska kunna inleda sådana prövningar utan att klinikerna får obudgeterade jättekostnader. Jag tror samtidigt att det är ett övergående fenomen, åtminstone för sällsynta sjukdomar. När de nya genterapierna kommer med ett enda behandlingstillfälle kommer frågan inte att bli aktuell. Kostnaden för dem kan uppfattas som höga men rimliga, eftersom effekterna är livräddande och livslånga, sade han.
Ett systemmisslyckande
Karolina Antonov, analyschef på LIF – de forskande läkemedelsföretagen, kallade det som hänt för ett systemmisslyckande.
– Framför allt är det att ingen i Sverige kan säga vad det är som gäller och ingen kan fatta beslut. Vi måste få ett system där alla vet vad som gäller och vem som har beslutsrätten. Hade vi stått på ett Life Science-seminarium hade alla sagt att ECFS-CTN är exakt det vi vill ha. Det är den här slags forskande kliniker vi vill ha, den här typen av klinisk forskning med internationellt samarbete. Så en fråga är hur alla intentioner i regeringens Life Science-satsning väger mot hur produkter ska prissättas och nå patienterna. Vad väger tyngst i prioriteringen, vad vill vi åstadkomma? sade hon.
LIF har ingen färdig modell för hur man ska hantera frågor om eventuell fortsatt behandling efter att kliniska prövningar är avslutade och där det blir nej till subvention senare.
– Vi får få frågor om detta från företagen, men på senare tid har det funnits en tydligare diskussion med övriga aktörer. Jag tycker vi har en hel del kartläggning att göra för att få en tydlig bild av omfattning och hantering. Det är rimligt att diskutera vad som kan gälla fram till ett prioriteringsbeslut, TLV-beslut eller NT-rådsrekommendation så länge det handlar om en tidsbegränsad period. Däremot är jag tveksam till den nya norska modellen som innebär att företagen ska fortsätta betala livet ut för läkemedel till studiepatienterna, sade Karolina Antonov.