Kombinationsbehandlingar lyfter cancervård

Forskningen kring cancer och utveckling av nya läkemedel har länge varit stark. Under ett par decennier har det lanserats nya behandlingar på område efter område. Flera olika antikroppar mot olika cancerdrivande mutationer har lanserats liksom immunförsvarsstärkande läkemedel. Det finns en lång tradition av att kombinera läkemedel mot tumörsjukdomar, som lungcancer.

– På 1980- och 1990-talet hade vi bara tillgång till cytostatika men efterhand lärde vi oss att det var bäst att kombinera ett platinumpreparat med ett tumörläkemedel ur en annan grupp av substanser, säger Anders Vikström, överläkare vid Universitetssjukhuset i Linköping.

Utvecklingen under dessa år ägnades åt att hitta olika cytostatika som var mer effektiva och samtidigt mindre toxiska (gav lindrigare biverkningar), än de få man hade tillgång till. Men även om man provade kombinationer med mer än två preparat lyckades man aldrig öka effekten utan att biverkningarna blev oacceptabelt höga. Därför blev en så kallad platinumdublett standardbehandling vid lungcancer. Målriktade substanser används för att påverka signalvägar så att tumörceller antingen dör eller att de inte längre kan tillväxa och dela sig. Immunterapier består av substanser som stimulerar och förstärker patientens eget immunsystems förmåga att angripa tumörcellerna. Forskning visar att man genom att angripa en tumör från dessa olika håll kan man lättare oskadliggöra den.

Många nya alternativ

– Kombinationer av immunoterapier och målstyrda läkemedel prövas och har prövats men hittills utan stor framgång. Mer lovande är istället att kombinera cytostatika med immunoterapi. Andra kombinationer som provas är till exempel strålbehandling och immunoterapi. För läkare som behandlar patienter med lungcancer har det hänt väldigt mycket på kort tid, konstaterar Anders Vikström.

Hur ska behandlingen läggas upp?

De senaste årens landvinningar har lett till flera stora utmaningar. Förr räckte det med ett cell- eller vävnadsprov för att ta ställning till om tumören var av icke småcellig typ eller ej. Idag måste fler egenskaper hos tumören kartläggas, som förekomst av genetiska avvikelser och receptoruttryck, innan man kan ta ställning till vilken behandling som ska föreslås. Anders Wikström hoppas på enklare analysmetoder på urin- och blodprov i framtiden, så att det inte alltid behövs invasiv provtagning för att fastställa mutationsstatus hos tumören.

Nästa stora utmaning är hur man som lungcancerläkare ska planera behandlingen i flera steg – och ta ställning till i vilken ordning olika läkemedel och kombinationer ska ges till den enskilde patienten.

– Ska en patient först få cytostatika eller immunterapi eller ska vi välja en målstyrd behandling mot en viss mutation? Även om det pågår mycket forskning behöver vi veta mer om hur effektiva och säkra de olika kombinationerna är. Ett läkemedel kan ha en långvarig effekt men driver resistens hos tumören, säger Anders Vikström.

Ett angeläget ämne för forskning är att ta reda på varför bara en del av patienterna med en viss mutation svarar bra på målstyrd behandling riktad mot just den mutationen.

Det räcker inte att kartlägga genetiska varianter utan det behövs även kartläggning av vad olika kombinationer av genetiska varianter betyder för hur väl behandlingen lyckas. För att öka kunskaperna om detta är uppbyggnaden av biobanker mycket viktigt.

– Vi har fått en stor donation från Sjöbergstiftelsen för att bygga upp infrastrukturen för en sådan biobank för lungcancer. Men det kostar mångmiljonbelopp om året, något som landstingen måste skjuta till, för att driva den och lägga in nytt material från hela landet, säger Anders Vikström.

 

 

Patientens preferenser

En viktig faktor i behandlingen är hur patienten mår och vilka frågor som är viktiga för denne.

– Vi vill undvika behandlingar som sänker patienten. Det är viktigt att patienten orkar med behandlingen. Vissa kan önska att slippa cytostatika som gör att man tappar håret, medan det inte är lika viktigt för andra.

Att få diagnosen lungcancer har länge varit en av dystraste med tanke på att patienternas återstående liv var så kort. Men på de senaste åren har det skett en dramatisk förlängning av långtidsöverlevnaden.

– Idag ser vi att hälften av patienterna i en undergrupp, patienter med så kallad ALK-translokerad adenocancer, förväntas leva i minst fem år efter diagnosen. Och det finns andra goda tecken. Vi ser till exempel att patienters eget immunsystem fortsätter att krympa tumörer även när läkemedlet satts ut, säger Anders Vikström.

Att fler patienter får fler behandlingar och att de lever längre innebär ett ökat tryck på klinikerna som behandlar patienterna. Men inom överskådlig tid ser Anders Vikström inte att primärvården skulle kunna ta över underhållsbehandling. Snarare ser han att en ytterligare centralisering av lungcancersjukvården är nödvändig. Ju fler patienter en enhet har och ju större erfarenhet man har att ställa diagnos, hantera biverkningar och ta ställning till nya steg desto bättre blir resultaten, anser Anders Vikström.