Ibland är det mer talande vad som inte skrivs i ett dokument än den faktiska texten. Så är det med Socialdepartementets uppdrag till Läkemedelsverket om att göra en risk/nytta-bedömning av läkemedelsförskrivning utanför godkänd indikation, det som brukar kallas off label. Själva regeringsuppdraget handlar om att genomföra ett pilotprojekt som ska avse ”ett läkemedel där Läkemedelsverket bedömer att utvärderingsbehovet är särskilt stort.” Projektet ska leda fram till ”en välunderbyggd slutsats” om risk/nytta-balansen är positiv eller negativ. Alltså huruvida myndigheten tycker att förskrivning av läkemedlet för sjukdomar som det inte är godkänts för har större nytta än det har risker för patienterna.
Det som inte står i uppdraget är att pilotprojektet handlar om läkemedelsförskrivning vid den allvarliga neurologiska sjukdomen multipel skleros, MS. Det finns i dag ett tiotal godkända effektiva läkemedel för den vanligaste formen, skovvis förlöpande MS. Men trots detta är det vanligaste läkemedlet som förskrivs för sjukdomen i Sverige ett läkemedel som inte är godkänt för MS och som alltså används off label, nämligen cancerläkemedlet rituximab. Det handlar om omfattande och systematisk off label-förskrivning
Varför väljer Socialdepartementet att undvika att ange att pilotprojektet handlar om off label-förskrivning vid MS, något som är uppenbart för alla inblandade? Det blir som att man låtsas att man inte känner till inom vilket sjukdomsområde pilotprojektet ska genomföras. En förklaring kan förstås vara att det kan tyckas vara märkligt att ge i uppdrag att genomföra ett pilotprojekt kring off label inom ett sjukdomsområde där det redan finns många godkända och väldokumenterade behandlingar. Men det finns också en annan faktor som Socialdepartementet nogsamt undviker att nämna – att det handlar om pengar. De godkända läkemedlen inom området kostar mer per behandlad patient och off label-förskrivningen inom MS är tydligt ekonomiskt motiverad.
Något som Socialdepartementet heller inte nämner är att Läkemedelsverket i ett så kallat ståndpunkts-PM redan i november 2016 utredde och klargjorde myndighetens syn på läkemedel som används utanför det regulatoriska godkännandet. Där klargör myndigheten att ”godkänt läkemedel med godkänd indikation bör vara förstahandsval”, samt att ”omfattande användning utanför det regulatoriska godkännandet bör ske inom ramen för klinisk forskning”.
Låt mig för klarhets skull förtydliga att jag endast diskuterar systematisk förskrivning off label för behandling av patientgrupper eller sjukdomar där det redan finns godkända behandlingar. Det är också framförallt denna del av förskrivningen utanför godkänd indikation som Läkemedelsverkets uppdrag gäller. Det handlar inte om de vanliga situationer då det saknas en godkänd läkemedelsbehandling för en enskild patient. Läkaren kan då utifrån sin egen erfarenhet och den kunskap som finns besluta att använda ett läkemedel utanför godkänd indikation.
Läkemedelsverket har nu alltså fått i uppdrag att avgöra om vi i Sverige kan ha ett system på läkemedelsområdet som är parallellt med det europeiska. Utöver pilotprojektet ska man utreda om vi kan ha ett nationellt system där myndigheten – ”utifrån de behov som företrädare för hälso- och sjukvården har identifierat”, som det heter i regeringsuppdraget – bedömer om risk/nytta-balansen är positiv eller negativ för varje aktuell off label-användning.
I dokumentet förbises nästan helt att det finns tvingande EU-lagstiftning på läkemedelsområdet. Socialdepartementet hänvisar endast till två domar i EU-domstolen som säger att förskrivning off label inte är förbjuden av EU-rätten. Men det rättsliga läget är långt ifrån klarlagt. Domarna handlar inte om att inrätta ett off label-system i ett land. Ett införande av ett svenskt parallellt system till EU-lagstiftningen skulle med all säkerhet behöva prövas rättsligt av högsta möjliga instans.
Uppdraget till Läkemedelsverket är anmärkningsvärt och skapar stor osäkerhet. Och det handlar inte om vilken läkemedelsmyndighet som helst. Svenska Läkemedelsverket är vid sidan av Storbritanniens den mest anlitade och mest ansedda nationella läkemedelsmyndigheten i Europa.
Det stora antal utredningar som myndigheten gör av nya läkemedelskandidater på uppdrag av europeiska läkemedelsmyndigheten EMA avgör om läkemedlen ska bli godkända för användning till EU:s 500 miljoner invånare. Under decennier har EMA handplockat svenska experter till toppjobb inom det EU-gemensamma regulatoriska systemet. Den dominerande ställningen kommer sannolikt att förstärkas ytterligare efter Brexit.
Allt detta arbete vid Läkemedelsverket utförs i enlighet med det rigorösa regulatoriska system som beslutats av EU och som utvecklats under många decennier. Ledstjärnor är att läkemedel i Europa ska vara säkra att använda för patienterna, och de ska ha avsedd effekt mot den aktuella sjukdomen. Det är de höga regulatoriska kraven som till stor del förklarar varför det kostar åtskilliga miljarder kronor att få fram ett nytt läkemedel. Men det finns givetvis inget alternativ till den höga säkerhetsnivån. Låt mig påminna om att det var Neurosedyn-katastrofen på 1960-talet som satte igång arbetet med att utveckla det moderna systemet för läkemedelssäkerhet som såväl myndigheter som företag i dag har all anledning att känna stolthet över, och som patienter över hela Europa sätter stor tillit till.
Läkemedelsbranschen förväntar sig ett klart nej på den fråga som regeringen ställt till Läkemedelsverket. Vi kan inte ha ett sådant parallellt nationellt system. Det skulle innebära att hela det outtalade samhällskontraktet mellan företagen och myndigheterna gick förlorat. Och det skulle innebära att Läkemedelsverket rimligen skulle tvingas att helt överge sitt omfattande EU-engagemang.
För hur skulle Läkemedelsverket förklara det svenska parallella systemet på internationella möten inom EU? Hur skulle den ledande grindvakten i Europa av vårt gemensamma regulatoriska system kunna motivera att man den ena dagen utreder om en ansökan om EMA-godkännande uppfyller kraven för användning i hela Europa – för att nästa dag säga ja eller nej till systematisk off label-användning i Sverige av produkter som inte är godkända för den aktuella sjukdomen?
Vi inom den forskande läkemedelsbranschen står upp för vår del av samhällskontraktet. När ett företag lämnar in en ansökan om godkännande vid EMA har läkemedelskandidaten genomgått alla kliniska prövningsfaser som krävs. Allt annat än otänkbart om man förväntar sig ett godkännande. Företagets hela existens bygger på att få fram nya behandlingsmetoder som är säkra för patienterna och som har god effekt. Med ett godkännande följer också ett oinskränkt produktansvar och juridiska åtaganden som biverkningsrapportering, liksom ansvar för nödvändig information kring läkemedlet och uppdateringar av denna.
En annan del av systemet är att det är företaget och ingen annan som avgör om en ansökan om utökad indikation ska lämnas in. Så sker ofta och helt naturligt när forskningen fortsätter för att se om läkemedlet kan ha nytta inom andra sjukdomsområden. Men då ställs samma höga krav som när läkemedlet först godkändes. Kliniska prövningar ska ha genomförts enligt särskilda protokoll och kraven på säkerhet och effekt är lika höga för de nya sjukdomsområdena.
Om det parallella systemet skulle bli verklighet innebär det att man riskerar att åsidosätta de höga kraven på effekt och säkerhet som ett EMA-godkännande kräver. Man ger klartecken för en enligt vårt regulatoriska regelverk icke godkänd användning. Samtidigt har ett läkemedelsföretag produktansvar för hur företagets läkemedel används. Företaget tvingas alltså ansvara för att deras produkter används på ett sätt som inte är godkänt av EU. En sådan ordning är inte acceptabel.
Sverige har i årtionden haft ett mycket gott anseende i Europa inom läkemedelsområdet, vilket inte minst Läkemedelsverkets dominerande ställning vittnar om. Men nu höjs det ganska ordentligt på ögonbrynen på många håll utomlands. Till oss riktas nu frågor från vår europeiska branschorganisation EFPIA om vad Sverige egentligen håller på med. Och våra medlemsföretag får samma frågor från sina europeiska eller globala ledningar. Man häpnar över att Sverige av alla länder eventuellt vill åsidosätta EU:s tvingande lagstiftning. Bristande respekt för gällande EU-lagar är uppenbart inte rätt väg att slå in på för ett land som strävar efter att växa inom Life Science.
Nu måste hälso- och sjukvården och våra myndigheter stå upp för sin del av samhällskontraktet. Vi har ett gemensamt regulatoriskt EU-system som är en förutsättning för att Europas patienter ska känna förtroende för sin medicinska behandling. Då kan vi givetvis inte ha ett parallellt nationellt system där kraven på att visa säkerhet och effekt är lägre ställda än de som företagen har att förhålla sig till i det gemensamma EU-systemet.