Fyrisån som rinner genom Uppsala.
Enligt en vision är läkemedel i miljön inte längre ett problem år 2025. För att belysa aspekter av hur visionen ska förverkligas – från grön produktion av läkemedel till att avloppsvatten renas från läkemedel innan det släpps ut i miljön – anordnades ett heldagsseminarium i Uppsala den 7 februari 2018. Arrangörer var Regionala läkemedelsrådet för Uppsala-Örebro sjukvårdsregion (samverkansorgan för de sju landstingens läkemedelskommittéer), samt LIF – de forskande läkemedelsföretagen.
Varför är läkemedel i miljön ett problem? Egentligen är det inte konstigt, sade Therese Olsen, miljöchef på Akademiska sjukhuset i Uppsala, när hon höll en inledande presentation på seminariet. För att nå fram till sitt målområde i kroppen måste de tillverkas så att de är motståndskraftiga i vår matsmältningsapparats tuffa miljö.
– Läkemedel ska ha effekt på oss som biologiska varelser. Eftersom vi människor delar många livsviktiga biologiska system med andra levande organismer är det inte konstigt att läkemedel även påverkar organismer i miljön. Läkemedel är negativa för miljön på grund av deras önskade biologiska effekt i våra kroppar. Att p-piller påverkar människors reproduktion eftersträvar vi – men rester från p-pillren kan också ha oönskade effekter på andra organismers fortplantning. Att läkemedelsrester kan anrikas i miljön kan förvärra skadorna högre upp i näringskedjorna, sade hon.
Antibiotikaresistenta bakterier är en av vårdens ödesfrågor. Sådana har hittats när man undersökte Akademiska sjukhusets avlopp, bland annat i vattenlås på neonatalavdelningen. Resistenta bakterier koloniserar dessutom snabbt nya sjukhuslokaler, sade hon.
– Den bästa miljöinsatsen vi kan göra är att förskriva rätt läkemedel i rätt dos till rätt patient, sade Therese Olsen.
Det ideala läkemedlet
Det ideala läkemedlet skulle leda till en minimal miljöpåverkan när det produceras, vara effektivt för patienten och därefter brytas ner i harmlösa slutprodukter. Men det är svårt, konstaterade Bengt Mattson, sakkunnig i läkemedelsmiljöfrågor och hållbarhetsfrågor på LIF.
– Det är inte enkelt att designa ett idealt läkemedel. Hittar vi en molekyl som botar sjukdom är det stor risk att den medicinska effekten försvinner om vi bygger om molekylen så att den inte skadar miljön.
Bengt Mattson talade sig varm för en kombination av piskor och morötter, det vill säga både lagstiftning och incitament i hela läkemedelskedjan för att gynna en utveckling som i minskande omfattning skadar miljön.
– Tillverka grönt, använd hållbart och en effektiv rening i slutet av kedjan, sade han.
Att förverkliga visionen om att läkemedel inte längre ska vara ett problem i miljön är inte helt enkelt, sade Anders Finnson, verksam med avlopp-, miljö- och kemikaliearbete samt samordnare för EU-arbete på Svenskt Vatten. Svenskt Vatten är branschföreningen för de kommunala bolag som sköter försörjningen av dricksvatten och tar hand om avloppsreningen.
– I Sverige har vi 19 avloppsreningsverk som tar emot avlopp från mer än 100 000 personer. De står för hälften av hela avloppsvattenvolymen. Det är där man bör börja med att rena bort läkemedel för att få effekt. Det är krävande att införa nya metoder och de resurserna finns knappast på de mindre reningsverken. När man väl är klar med de stora reningsverken kan man fortsätta med de medelstora, sade han.
Bengt Mattson
Kan TLV väga in hänsyn till miljön?
Med sina beslut påverkar Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, starkt vilka läkemedel som används. Teoretiskt skulle myndigheten kunna väga in miljöhänsyn, konstaterade Douglas Lundin, chefsekonom på myndigheten.
– När det gäller nya läkemedel värderas det nya läkemedlet med avseende på medicinsk effekt och kostnad före beslut om pris och om det ska ingå i läkemedelsförmånen. Det finns inga lagliga hinder för TLV att väga in även miljöeffekter i besluten, sade han.
För att kunna väga in miljöeffekter måste myndigheten få information från företaget om hur produktion och användning påverkar miljön. Är det nya läkemedlet bättre eller sämre för miljön? Effekten måste kvantifieras och jämföras med hälsoeffekten.
– Det har hittills varit omöjligt. Vi granskar företagens ansökningar. Jag kan inte påminna mig en enda ansökan där det påpekas att läkemedlet har mindre påverkan på miljön. Men även om det kommer att finnas information om miljöeffekter tror jag att den väger lätt i förhållande till hälsoeffekten. Skulle ett nytt cancerläkemedel förlänga patienters liv med ett halvår behövs säkert en mycket stor negativ miljöpåverkan för att TLV ska säga nej till användning, sade Douglas Lundin.
Periodens vara, ett system för utbyte till det billigaste läkemedlet bland utbytbara produkter, är viktig för TLV. Systemet innebär att flera miljarder kronor per år kan sparas in på äldre läkemedel och satsas på nya läkemedel, sade Douglas Lundin.
– Man kan tänka sig att TLV skulle kunna kräva miljöcertifiering av de läkemedel som blir periodens vara. Men EU-rätten sätter stopp för sådana krav eftersom de betraktas som handelshinder. Förslag om en frivillig miljöcertifiering i kombination med en miljöpremie stoppas idag av lagen som säger att utbyte ska ske till det billigaste läkemedlet, sade Douglas Lundin.
Stora utsläpp från sjukhusen
Sjukhusen är en stor punktkälla för utsläpp av läkemedel. Särskilt angeläget att begränsa resistensen mot de antibiotika sjukvården måste ta till när vanliga läkemedel inte är effektiva.
– Vi vill absolut inte att rester av dessa viktiga antibiotika sprids utanför sjukhuset så att bakterier kan utveckla resistens mot dem. Det sade Sofia Svebrant, ansvarig för reningsprojekt på Akademiska sjukhuset.
Det saknas lagstiftning om vad sjukhusen ska rena bort och det saknas reningsmetoder – om man inte bygger ett helt reningsverk vid sjukhuset. På sjukhuset drivs pilotförsök för att rena bort bland annat antibiotika. Ozonrening är en metod som testas. I ett annat projekt utvärderas P-cure, ett block med enzymer som placeras i toaletterna. Idén bakom är att vid varje spolning sköljs läkemedelsnedbrytande enzymer ner i toaletten så att mängden därmed minskas nära källan. Under våren inleds försök med toablock i en avloppsstam med 270 anslutna toaletter under 16 veckor.
– Förhoppningsvis har vi resultat som kan publiceras under hösten 2018, sa Sofia Svebrant.
Ozon bryter ner
Tillsats av ozon, så kallad ozonering, används sedan några år för att minska utsläpp av läkemedel i avloppsvatten från kommunala reningsverk. Den första fullskaleanläggningen togs i drift i Knivsta 2015. År 2017 invigdes en större anläggning med ozonering i Linköping.
– Ozon är effektivt för att bryta ner till exempel läkemedel men effekten varierar mellan olika läkemedel. Vi vet ganska lite om vad som händer när läkemedel kommer ut i miljön, men vi vet ännu mindre om nedbrytningsprodukter efter ozonering. Det sade Jerker Fick, som är docent i kemi och forskar om läkemedels miljöeffekter vid Umeå universitet.
Från reningsverket i Knivsta rinner det utsläppta vattnet ut i Knivstaån. Inför att ozonering infördes kunde man mäta ansenliga halter av 23 olika läkemedel i vattenlevande insekter. I forskning framöver tänker man att studera om de uppmätta halterna på något sätt påverkar djuren.
– När avloppsvattnet renades med ozon sjönk halterna av läkemedel i insekterna. Så inte bara vattnet utan också insekterna blev renare med ozon. Miljöeffekter beror främst på läkemedlens farmakologiska effekter och mindre på direkt giftighet. För att påverka en abborre med oxazepam krävs motsvarande dos som människor tar. För att döda en abborre krävs mycket högre mängder.
Ozonering gav ekologiska effekter i Knivsta. Antalet dag- och nattsländor ökade när avloppsvattnet ozonerades.
– Ju fler dagsländor desto bättre ekologisk status i vatten. Men vi vet inte om det just är minskade läkemedelsmängder som ger denna effekt. Ozon, som det reaktiva ämne det är, tar även bort andra substanser som kan påverka ekologiskt status. För att visa vad som ger en bättre ekologisk status behövs mer forskning, sade Jerker Fick.