Från vänster Maja Florin, Dagens Medicin, moderator; Sofia Ernestam, Christopher Sjöwall, Carl-Olav Stiller, Nils Feltelius, Olivia Wigzell samt halvt bakifrån Michael Eberhardson, gastroenterolog, Karolinska universitetssjukhuset.
När läkemedelspatenten inom kort går ut för flera av Sveriges ekonomiskt sett mest sålda läkemedel, biologiska TNF-hämmare inom inflammatoriska sjukdomar, står biosimilarerna i porten och knackar på. En livligt diskuterad fråga är nu hur sjukvården ska hantera dessa läkemedel. En biosimilar är nästan identisk med det läkemedel den ska efterlikna, men bara nästan.
Det är lite omvända världen när biosimilarer i takt med patentutgångar ska lanseras på bred front. De kan inte hanteras på samma sätt som generiska kopior av kemiska läkemedel. Biologiska läkemedel är stora molekyler som produceras från levande celler och det är omöjligt att göra exakta kopior. De kan heller inte hanteras som nya läkemedel då patenten för det läkemedel som efterliknas gått ut. Men det som framför allt skiljer ut biosimilarerna är att de prövats på mycket få patienter när de lanseras. Den kliniska erfarenheten får hämtas in allteftersom de används i sjukvården.
Vid ett seminarium arrangerat av Dagens Medicin den 4 februari diskuterade inblandade aktörer inom sjukvård och myndigheter hur biosimilarerna ska hanteras. Håkan Mellstedt, professor i onkologisk bioterapi vid Karolinska universitetssjukhuset, menade i ett anförande att biosimilarerna inför lansering är noga analyserade och kontrollerade via den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s centrala process.
Begränsad klinisk dokumentation
– Det finns ingen diskussion huruvida biosimilarerna är bra produkter, för det är de. Vid godkännande finns begränsad klinisk dokumentation, men det finns extensiv dokumentation kring produkten, och det är det viktiga, sade Håkan Mellstedt.
Vid seminariet diskuterades hur användningen av biosimilarerna ska följas i sjukvården kring effekt och säkerhet, och hur ansvaret för detta ska fördelas. Nils Feltelius, docent och projektledare vid Läkemedelsverket, menade att företagen precis som vanligt har ansvar för uppföljning av läkemedlen. Han lyfte också fram samverkan mellan professionen och myndigheterna.
– Vi är nog alla överens om att det behövs ett nationellt grepp om detta. Biosimilarerna är rigoröst utredda, men det är just klinisk data som behöver skaffas och det kan bara göras kliniskt, sade Nils Feltelius.
Olivia Wigzell, generaldirektör för SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, menade att frågan om uppföljning kan samordnas via den nationella läkemedelsstrategin, som nu efter regeringsskiftet ses över.
– Vi har via läkemedelsstrategin en infrastruktur på det här området och nu tar vi fram nya mål och visioner kring läkemedel. Där kommer uppföljning att utgöra en viktig del, sade Olivia Wigzell.
Ska extrapolering accepteras?
En omdebatterad fråga kring biosimilarer är så kallad extrapolering. Den kliniska effekten hos biosimilarer ska vara den samma som för det originalläkemedel den efterliknar. Därför har biosimilarer inte behövt genomföra kliniska prövningar på patienter inom alla sjukdomsgrupper. Läkemedlet Remicade har exempelvis åtta indikationer inom reumatologi, psoriasis och mag-tarmsjukdomar. Men biosimilarerna har endast prövats på patienter inom reumatoid artrit och inflammatorisk ryggsjukdom, AS.
Läkemedelsmyndigheter i olika länder har kommit till olika slutsatser om extrapolering ska godkännas. I Europa har EMA godkänt extrapolering. Myndigheten i Kanada säger nej, medan FDA i USA ännu inte har bestämt sig.
Jan Marsal, forskare i immunologi, gastrokliniken vid Skånes Universitetssjukhus, Lund, lyfte fram att det innebär en ny princip som professionen inte är van vid. Professionen får därmed lita på myndigheternas bedömning utan att ha kliniska data i alla indikationer.
Beredda reumaläkare
Reumatologerna är förberedda på den nya situationen för TNF-hämmarna, en läkemedelsgrupp som berörs av patentutgångar och lansering av biosimilarer. Sofia Ernestam, reumatolog och registerhållare Svensk reumatologis kvalitetsregister (SRQ), berättade att SRQ kommer att kunna användas för att följa effekt och säkerhet för alla patienter som får biosimilarer, och för biverkningsrapportering. Biosimilarer kommer att registreras med handelsnamnet samt även produktionsserien, batchnumret, för ökad spårbarhet.
– Vi har riggat registret så det här kan fungera från första dagen. Men vi vill gärna få tydliga uppdrag kring systematiska uppföljningar av biosimilarer. Hittills har ett landsting hört av sig, och det får gärna bli fler, sade Sofia Ernestam.
Hur mycket påverkas priset?
Det givna skälet till att biosimilarer tas fram är liksom med generiska läkemedel att patentutgångarna tillåter konkurrens. Detta innebär att priserna går ned, vilket väntas ha stor betydelse då behandling med TNF-hämmare för olika reumatiska och andra inflammatoriska sjukdomar utgör en rejäl andel av läkemedelskostnaderna. Men även biosimilarer måste produceras ur levande celler vilket innebär att prissänkningarna inte blir lika stora som när generiska kemiska läkemedel introduceras.
Bara för nya patienter?
En viktig frågeställning är därför om biosimilarer ska användas endast på nya patienter eller om det ska gå att byta behandling från originalläkemedlet till biosimilaren om denna har ett lägre pris, så kallad switch.
Vid seminariet berättade den norska reumatologen Tore Kvien om erfarenheterna i Norge, där tidigare patentutgång inneburit att två biosimilarer till läkemedlet Remicade, Inflectra och Remsima, lanserats. Konkurrensen har lett till att priset i Norge sjunkit med 33-39 procent. Med statlig finansiering leder Tore Kvien en medicinsk studie, Nor-Switch, som undersöker effekt och säkerhet av att byta från originalläkemedlet till en biosimilar inom samtliga Remicades indikationer.
Mot byte av ekonomiska skäl
I Sverige har en arbetsgrupp vid Svensk reumatologisk förening har tagit fram ett policydokument som motsätter sig byte av kostnadsskäl, om inte evidens finns för bibehållen effekt. Reumatologen Christopher Sjöwall som lett arbetsgruppen menade att det i dag är svårt att säga var gränsen går för när biosimilarer anses vara säkra nog.
– Vi vet att det pågår studier bland annat i Norge, men det finns i dag inga oberoende studier vid switch, där för kan vi i policydokumentet inte rekommendera det, sade Christopher Sjöwall.
Vad krävs för en switch?
Carl-Olav Stiller, överläkare i klinisk farmakologi vid Karolinska Universitetssjukhuset som leder arbetet med biosimilarer vid Stockholms läns läkemedelskommitté, uppmanade professionen att tydligt tala om vad som krävs för att biosimilarerna ska anses vara tillräckligt kliniskt prövade för att kunna användas vid switch:
– När man har uppnått det målet blir konsekvensen, som jag ser det, att vi för att undvika onödiga utgifter kommer att flytta över patienter helt och hållet till biosimilarer, om inte priset på originalläkemedlet sjunker i motsvarande grad, sade Carl-Olav Stiller.
Bilder
Från vänster Maja Florin, Dagens Medicin, moderator; Sofia Ernestam, Christopher Sjöwall, Carl-Olav Stiller, Nils Feltelius, Olivia Wigzell samt halvt bakifrån Michael Eberhardson, gastroenterolog, Karolinska universitetssjukhuset. Foto LIF, Kent Björkqvist (CC BY-NC-ND 3.0).
Håkan Mellstedt. Foto LIF, Kent Björkqvist (CC BY-NC-ND 3.0).
