För drygt två år sedan, i mars 2014, inledde den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA ett pilotprojekt om så kallat stegvist godkännande, ett snabbspår för nya läkemedel som möter otillfredsställda medicinska behov. Det är ett viktigt mål för folkhälsan att patienter ska få snabb tillgång till lovande läkemedel, men på sätt som inte innebär ökade risker för patienternas säkerhet – och det är även en utgångspunkt för det nu avslutade pilotprojektet.

Stegvist godkännande handlar inte om ett nytt sätt att godkänna läkemedel utan snarare om en modifiering, där den befintliga godkännandeprocessen påskyndas genom att vissa procedurer genomförs parallellt i stället för att utföra dem efter varandra.

Bland annat handlar det om att identifiera avgränsade mindre grupper av patienter som bedöms ha störst nytta av det nya läkemedlet. Med tiden, när mer data om medicinsk effekter och hälsoekonomi samlats in, kan användningen breddas till allt fler patienter. Det gäller att kombinera snabbhet med balans; att kombinera snabb tillgång för de patienter som gynnas mest med det nödvändiga insamlandet av data om fördelar och risker med behandlingen. Det senare bygger på det nya system för uppföljning av läkemedelsbiverkningar som antogs i EU 2012.

Inte för alla läkemedel

Stegvist godkännande är inte tänkt för alla nya läkemedel. Bland annat krävs att det finns otillfredsställda medicinska behov i en liten patientgrupp - som kan vidgas till successivt större grupper, att det finns en bindande plan för insamlingen av data efter godkännandet, samt ett samarbete med andra viktiga aktörer (bland annat patienter och sjukvårdspersonal). Denna plan ska antas av alla inblandade aktörer före godkännandet och blir rättsligt bindande för läkemedelsföretaget när godkännandet görs.

Skulle det visa sig senare att stegvist godkännande inte längre bedöms vara ändamålsenligt, kan utvecklingen för ett läkemedel fortsätta längs den traditionella vägen.

När pilotprojektet utannonserades kom det in 62 ansökningar om deltagande. Efter utvärderingar valdes sex läkemedel ut för en parallell vetenskaplig och hälsoekonomisk rådgivning. De läkemedel som inte levde upp till kraven för stegvist godkännande hänvisades till den traditionella godkännandeprocessen.

Av de utvalda läkemedlen var två avsedda att användas mot cancer, två mot blodsjukdomar och en vardera mot infektioner och hjärt-kärlsjukdom. Tre av produkterna kom från små och medelstora företag. Fyra var antingen klassade som särläkemedel eller hade förutsättningar för att bli det.

Kan stimulera innovation

Bland erfarenheterna som EMA drar från pilotförsöket finns att stegvist godkännande kan få regulatoriska myndigheter, hälsoekonomer, sjukvårdspersonal och patienter att tillsammans diskutera utveckling av läkemedel mot otillfredsställda medicinska behov. Framåtsyftande överenskommelser mellan olika aktörer kan träffas för ett läkemedels hela livscykel.

Vidare kan stegvist godkännande stödja innovation och utveckling av läkemedel mot otillfredsställda medicinska behov inom områden där antingen forskning saknas eller där det är svårt att genomföra randomiserade kliniska prövningar – till exempel antibiotika, Alzheimers sjukdom och andra nedbrytande sjukdomar samt ovanliga cancerformer. Ett annat område kan vara genterapi som utmanar traditionella betalningsmodeller.

Stegvist godkännande kan innebära att man kan komplettera konventionella studier med bedömningar baserade på reguljär användning i sjukvården, så kallade real world evidence. Detta kan hjälpa myndigheterna med att förfina bedömningen av balansen mellan fördelar och risker samt hjälpa hälsoekonomer att bedöma vilket värde ett läkemedel skapar utanför en kontrollerad klinisk prövning.

EMA kommer, i samarbete med EU-kommissionen, att anordna en konferens om stegvist godkännande den 8 december 2016.

Hur definieras otillfredsställda behov?

En fråga som diskuterats under pilotförsökets gång är hur man ska definiera "otillfredsställda medicinska behov". Bland annat har en del debattörer varit oroliga för att snabbspåret ska expanderas även till mer rutinmässiga behandlingar. Patientgrupper och forskare har efterfrågat mer insyn och allmän debatt. Det finns även kritiker anser att för mycket av pilotprojektet skett bakom stängda dörrar, enligt en artikel från nyhetsbyrån Politico.

Förslaget att patienter ska ta en större roll i valet av de läkemedel som ska godkännas i ett snabbspår tas inte väl emot av alla. Representanter för konsumentorganisationen European Consumer Organization anser att detta val ska göras av myndigheterna och inte av patienter som är desperata efter behandlingar för deras tillstånd.

– Vilket svar förväntar du dig av en patient med en livshotande sjukdom om du frågar om en potentiellt effektiv behandling mot hans eller hennes tillstånd borde godkännas snabbt till priset av åsidosatt säkerhet? säger Ilaria Passarini från organisationen till Politico.

Hon efterlyser en modell där EMA väljer ut läkemedel utifrån tydliga kriterier och sedan ber läkare, forskare, sjukvårdspersonal uttala sig om valet.

Välkomnar slutsatserna

Den europeiska paraplyorganisationen för forskande läkemedelsföretag, EFPIA, välkomnar slutsatsen i rapporten att stegvist godkännande kan stärka samarbetet mellan olika aktörer. EFPIA stöder också ökad medverkan från patienter som ett medel att påskynda tillgången till läkemedel för dem som behöver dem mest.

Flera utmaningar finns, enligt EFPIA, inom insamling av real world evidence. Eftersom data inte alltid alstras med samma standard är det svårt att jämföra dem. E-hälsosystem kan inte alltid kommunicera med varandra, vare sig mellan sjukhus eller mellan länder. Patienter har inte en enda elektronisk journal som sparar data på ett ställe, och data samlas in med olika syften. Dessutom kan lagar bromsa överföring av data mellan olika system.

I ett uttalande säger EFPIA:s chef Richard Bergström att organisationen före den planerade workshopen den 8 december kommer att presentera en utvärdering av medlemsföretagens erfarenheter av pilotförsöket.

– Jag ser ett omedelbart behov att komma överens om standarder för hur real world evidence kan adderas till randomiserade kliniska prövningar. Kombinationsbehandlingar, läkemedel till barn och till multisjuka äldre studeras ofta bättre i det verkliga livet än i kontrollerade prövningar. Engagemanget från betalare tidigt i dialogen är på väg men måste utvidgas till fler länder, menar Richard Bergström.