I början av 1980-talet uppmärksammades en ny sjukdom i USA och västvärlden. Sjukdomen som först förbryllade sjukvården och vetenskapen var aids och den visade sig vara orsakad av ett virus som vi benämner hiv. I Sverige kom de första och flesta patienterna till infektionssjukhuset Roslagstulls sjukhus. De första patienterna var homosexuella män och blödarsjuka, men snart kom även sprutnarkomaner och efterhand också immigranter från Afrika. 
När de första patienterna kom fanns inga verksamma läkemedel mot sjukdomen. Tidigt prövades suramin, ett medel mot afrikansk sömnsjuka. Franska forskare testade substansen eftersom man trodde att det hade effekt mot virus.
– Varför de provade suramin kan man verkligen fråga sig. Det var jättegiftigt och hade ingen effekt alls, säger Anders Sönnerborg, professor i klinisk virologi och infektionsläkare på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.
Som ung läkare jobbade han på Roslagstulls sjukhus från 1983. Utvecklingen under 1980- och början av 1990-talet var på flera sätt dyster. Eftersom det inte fanns något läkemedel mot hiv inriktades behandlingen mot olika tillstånd hos aidspatienterna: svampinfektioner, en ovanlig form av lunginflammation och andra komplikationer.
Sverige först med läkemedel mot hiv
Roslagstull blev det sjukhus där den förste patienten i världen fick ett antiviralt läkemedel mot hiv. Läkaren hette Susanne Bergdahl och hon genomförde 1985-1986 en pilotstudie på 30 patienter med foskarnet, som tagits fram av Astra.
– Detta faktum är inte särskilt välkänt ens i Sverige. Patienterna blev markant bättre när de fick foskarnet. Liksom för senare läkemedel mot hiv förbättrades patienterna så länge de tog läkemedlet, men de försämrades igen när man inte längre kunde ge medlet till exempel på grund av biverkningar. Det var synd att Astra lade ner denna forskning, säger Anders Sönnerborg.
Från USA kom ett äldre läkemedel, AZT, som först utvecklats mot cancer. Det godkändes snabbt mot hiv och började användas 1987. Men resistens mot behandling uppstod och det var et vanligt problem i behandlingen även med efterföljande läkemedel. De första åren använde man ett läkemedel i taget och när resistens mot behandlingen uppträdde provade man ett nytt.
Tidigt på 1990-talet testades en kombination av två läkemedel för första gången, AZT och 3TC. När de första resultaten av kombinationsbehandling presenterades i november 1994 väckte det sensation.
– Nu var vi något på spåren. Patienterna mådde bättre och nu kunde vi tack vare ny teknik visa att virusmängden gick ner påtagligt. Detta var ett genombrott för antiviral terapi, säger Anders Sönnerborg.
I mitten av 1990-talet kom framstegen i rask takt. Kombinationsbehandling med två läkemedel, nya grupper av läkemedel och sedan en kombination av tre läkemedel.
Anders Sönnerborg var engagerad i den första fas 3-studien av så kallade proteashämmare som inleddes 1995. Kliniken deltog med tolv patienter, varav sex slumpades till behandling med det nya medlet ritonavir och övriga sex till placebo. Skillnaden i effekt var dramatisk.
– Efter nio månader levde samtliga sex som fått ritonavir och samtliga som fått placebo var döda, säger Anders Sönnerborg.
Nytt mått på effektivitet
Med denna studie sattes också en punkt i historien om hiv/aids. Den blev nämligen den sista hiv-studie där dödlighet användes som mått på effekt. Man upptäckte att en så kallad surrogatmarkör, virusmängden hos patienten efter tolv veckors behandling, kunde förutsäga överlevnad efter ett års behandling. Detta låg till grund för att den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA införde ett så kallat snabbspår där nya hiv-läkemedel kunde godkännas snabbare än tidigare.
Ritonavir var effektivt, men hade biverkningar som gjorde att många patienter hade svårt att ta det. En andra proteashämmare, indinavir, hade lindrigare biverkningar.
– När indinavir började användas, år 1996, hade vi döende patienter, som efter den nya behandlingen kunde gå hem efter ett par veckor. Det var remarkabla förbättringar, säger Anders Sönnerborg.
Skräddarsydda läkemedel
Anders Sönnerborg konstaterar att på ett sätt var det tur att aids hiv-epidemin inte hade inträffat tio år tidigare, för då hade det tagit betydligt längre tid att få fram nya effektiva läkemedel.
En förutsättning för att nya läkemedel kunde utvecklas var att genetiken hos hiv hade kartlagts. Med denna kunskap kunde läkemedelsindustrin skräddarsy nya substanser i stället för att som tidigare ha provat ett stort antal substanser för att hitta något som passade in på ett speciellt mål, exempelvis ett visst virusenzym.
En proteashämmare, sakvinavir, var det första läkemedlet som designades i dator utifrån tredimensionella bilder av det virusenzym som skulle angripas, så kallade computer designed drugs.
Idag används metoden inom många läkemedelsområden. Anders Sönnerborg tvekar inte med att klassa behandlingen av hiv/aids till de största framgångarna inom sjukvården vid sidan av penicillinet och sulfan. Samarbetet mellan akademin, sjukvården och företagen har haft en stor betydelse.
– Absolut. Utan akademiska forskares cellodlingsexperiment samt kartläggning av virus genetiska struktur och aminosyror hade industrin inte lyckats utveckla sina nya läkemedel. Å andra sidan fanns inte resurser eller kompetens för läkemedelsutveckling inom akademin. De nya hiv-läkemedlen är ett bra exempel på ett ömsesidigt beroende, säger han.
Svårare rekrytera patienter
Men efter de tidigare stora satsningarna och framgångarna har utvecklingen gått i en annan riktning. På senare år har det skett en dramatisk nergång i forskningen både inom akademin och på företagen och produktutvecklingen har avtagit.
– Under 1990- och i början av 2000-talet var infektionskliniken och hiv-mottagningen den enhet inom Karolinska universitetssjukhuset som utförde flest kliniska prövningar – dessutom med stor framgång. Men numera görs färre prövningar. Förklaringarna till detta är flera, menar, Anders Sönnerborg.
– Dels kommer färre nya substanser, dels är att det svårare att rekrytera patienter till studier när 95 av 100 hiv-patienter i Sverige har en väl fungerande behandling. Patienter med sviktande behandling är av naturliga skäl motiverade att delta i nya prövningar, säger han.
Hittills har hiv-vården inte pressats av tuffa ekonomiska krav gällande läkemedelskostnader, men i och med att det kommer generika till ett antal av de äldre läkemedlen kan man förvänta sig en diskussion om kostnader. Dagens behandling med en tablett om dagen kan då komma att ersättas av flera tabletter med viss risk för sämre följsamhet, mer biverkningar och försämrad hälsa för patienterna, befarar Anders Sönnerborg.
De studier som är gjorda pekar dock på att det inte sker en försämring vad det gäller virologisk effekt och resistensutveckling. Under lång tid har många forskargrupper och företag världen över försökt utveckla ett effektivt vaccin mot hiv.
Även om flera heta vaccinkandidater har lanserats och att forskningen levererat mycket vetenskaplig kunskap, så har ingen klarat kraven i den fortsatta utvecklingen. I dagsläget är det långt kvar till ett fungerande vaccin. Men vaccinforskningen är nödvändig, inte minst i ett globalt perspektiv, anser Anders Sönnerborg.
– Det är inte realistiskt att behandla 34 miljoner personer med hiv-smitta med läkemedel – för att få en bättre kontroll behövs även ett vaccin, säger han.
En bild med två ansikten
Bilden av hiv i Sverige idag är en splittrad bild. Å ena sidan en väl fungerande vård där 95 procent av patienter under behandling kan leva ett lika långt liv som personer utan hiv. Å andra sidan en situation med ett kvarvarande stigma kring hiv och aids i samhället och en många gånger bristande kunskap till och med i sjukvården.
En akilleshäl i sjukvården är de så kallade sena testarna, det vill säga att hiv-diagnosen ställs betydligt senare än vad den borde ha ställts.
– Av en ny studie vi gjort framgår att mer än en fjärdedel, 27 procent, tidigare (upp till tre år före diagnos) har varit i kontakt med sjukvården och visat tydliga symptom på hiv/aids utan att vården ens erbjudit personen att göra ett hiv-test, säger Anders Sönnerborg.
Till det kommer att var sjätte patient inte sökt sjukvård trots att de utvecklat symptom. Detta är ett bekymmer eftersom de sena testarna har en mycket sämre prognos med hög dödlighet. Till det kommer att de som inte vet att de är smittade riskerar att smitta andra personer under tiden fram till den försenade diagnosen.
För några decennier sedan, när ingen effektiv behandling mot hiv fanns, var sjukvårdens bristande förmåga att hitta patienter med hiv möjligen mer ursäktlig. Men knappast idag när sjukvården kan erbjuda nästan alla hiv-positiva ett praktiskt taget normalt liv, där den enda begränsningen är lagens krav på att kondom används vid samlag.
Detta är en sammanslagen och uppdaterad version av en artikelserie som tidigare publicerats på LIFe-time.se. Tidigare artiklar:
Den tidiga aidshistorien – en okänd farsot som dödade unga män
Tio år av intensiv utveckling av behandlingar av hiv/aids
Läkare och forskare hand i hand med industrin räddade livet på aidspatienter
Långt kvar tills aidsepidemin i världen är under kontroll
Svensk sjukvård måste bli bättre på att upptäcka hiv-smitta tidigare
Bilder
Sönnerborg in lab. Foto: Internetfoto, Patric Lindén (CC BY-NC-ND 3.0) Anders Sönnerborg. Foto: Internetfoto, Patric Lindén (CC BY-NC-ND 3.0)