Vårdgarantin och kömiljarden har inte haft någon tydlig effekt på väntetider, medan en viss effekt kan ses för standardiserade vårdförlopp inom cancer, enligt Riksrevisionens granskning.
Långa väntetider har länge varit ett problem i vården. Sedan 2009 har regeringen satsat nästan tio miljarder kronor för att minska väntetiderna i vården, där en lagstadgad vårdgaranti, kömiljarden och standardiserade vårdförlopp inom cancervården är de viktigaste åtgärderna.
– En slutsats som vi drar är att vårdgarantin och kömiljarden inte haft någon långvarig och tydlig effekt på väntetiderna men däremot ser vi viss effekt för standardiserade vårdförlopp inom cancer, säger Filippa Hagersten som varit projektledare för Riksrevisionens granskning.
Bättre förankring
Ett skäl till att de standardiserade vårdförloppen inom cancervården haft bättre effekt än vårdgarantin och kömiljarden är att de är bättre förankrade i regionerna och i verksamheterna och hos professionen, säger hon.
– Ett skäl till det är att man har styrt genom de regionala cancercentrum, RCC, och ställt krav på att det ska finnas en koordinatorsfunktion i verksamheterna som hjälper till och underlättar administrationen. Det finns också en roll som kallas processledare som har ansvar för hela vårdprocessen och jobbar övergripande över olika enheter i vården. Det har vi sett har varit en framgångsfaktor för att den nationella styrningen ska förankras uppifrån och ner. Och då får det en annan typ av legitimitet och genomslag i regionerna. Om man jämför med vårdgarantin och kömiljarden så har de inte motsvarande ambassadörer eller styrverktyg som steg för steg tar sig ut i verksamheterna.
Den första vårdgarantin infördes redan 1992. Vårdgarantin har en viss normerande funktion, men sedan garantin reglerades i lag 2010 har väntetiderna kontinuerligt försämrats.
– Det tolkar vi som vårdgarantin inte haft någon stark styreffekt. Vi ser förvisso att vårdgarantin är välkänd och väletablerad och att den på så sätt fungerar som en norm, men när det gäller att ha en tydlig effekt på väntetiderna så har man inte kunnat se det.
Trängs undan
Det finns en risk att de snäva tidsgränserna för medicinsk bedömning i vårdgarantin leder till att patienter med större behov trängs undan, påpekar Riksrevisionen. Gränsen för medicinsk bedömning inom tre dagar infördes 2019 och ersatte då läkarbesök inom sju dagar.
– Vi bedömer att tre dagar är alldeles för kort tid och man riskerar att inte hinna prioritera de mer akuta fallen. Tre dagar är ju den yttre tidsgränsen som alla ska få vård inom. Risken är att alla tider inom tredagarsgränsen bokas upp så fort att en patient med mer akuta behov kan få höra att ”Våra tider de närmaste dagarna är slut. Antingen kan du få en tid om fem veckor eller så kan du pröva att ringa i morgon.”
Riksrevisionens rekommendation är att den garanterade tiden för medicinsk bedömning förlängs från tre till sju dagar. Det här är också vad den statliga Tillgänglighetsdelegationen föreslog i sitt betänkande förra året.
– Det ger vårdcentralen mer spelrum att få till de medicinska prioriteringarna helt enkelt.
Breddad bedömning
Liksom Tillgänglighetsdelegationen så rekommenderar Riksrevisionen att man breddar bedömningsgarantin till att omfatta även tidigare kända hälsoproblem.
– Sett till det skulle det bli en ambitionshöjning, där betydligt fler primärvårdsbesök omfattas och i högre grad personer med kronisk sjukdom som ofta har mer återkommande besvär.
För att stimulera regionerna att uppfylla vårdgarantin infördes en kömiljard under åren 2009-2014. Enligt Riksrevisionen hade satsningen, motsvarande 6 miljarder kronor, en viss effekt när den introducerades men det är osäkert om den berodde på att fler faktiskt fick vård eller om det berodde på administrativa åtgärder som till exempel rensade väntelistor. Därför är det viktigt att regeringen följer upp effekterna av den nya kömiljard som inleddes 2019.
En risk med prestationspengarna är att de ökar risken för fusk, enligt Filippa Hagersten.
– Kömiljarden är prestationspengar på regionnivå, sedan är det upp till regionerna själva hur de vill använda pengen. Vissa regioner har valt att i ytterligare ett steg ha prestationsersättning ner till verksamheterna och det kan vara ett sätt att ytterligare stärka styreffekten. När prestationspengarna är på regionnivå har den enskilde registrerande inte några incitament att registrera fel, men om man på verksamhetsnivå kopplar en ersättning väldigt tydligt till vad som registreras så kan det öka risken för fusk.
Utreds i onödan
Standardiserade vårdförlopp inom cancervården beskriver vilken vård som ska utföras och inom vilken tid för olika cancerdiagnoser, och började införas 2015. Riksrevisionens granskning visar att de stimulerar till verksamhetsutveckling och att införandet ledde till kortare väntetider för flera cancerdiagnoser. Men skillnaderna i väntetider mellan regionerna har inte minskat och det finns tecken på att väntetiderna ökat efter pandemin.
Alltför breda kriterier riskerar att leda till att patienter med låg risk för cancer prioriteras för högt och utreds i onödan, på bekostnad av patienter med mer akuta behov.
– Det verkar som att fler undersöks för cancer, och att man gör mer avancerade undersökningar än förut. Det kan vara ett tecken på att man behöver se över kriterierna, eller att primärvården behöver stöd i vilka man ska prioritera så att patienter inte utreds för cancer i onödan.
En annan risk är att alltför ambitiösa ledtidsmål kan leda till undanträngning. Som exempel har Riksrevisionen gjort en studie som visar att patienter som har godartad prostataförstoring och njursten fick betydligt längre väntetid i samband med att man införde standardiserade vårdförlopp inom urologin. Även om cancer är en allvarlig sjukdom, varierar det hur bråttom det är för olika cancerformer. Det kan därför finnas en gräns för hur mycket den gruppen kan prioriteras, om man även ska hinna med den övriga vården. Även för på papperet mer godartade tillstånd kan lång väntan leda till ett stort lidande.
Brister i statistik
På ett övergripande plan rekommenderar Riksrevisionen att uppföljningen stärks, till exempel genom att förbättra kvaliteten i den nationella väntetidsstatistiken.
– SKR:s väntetidsdatabas har flera problem, bland annat brister i innehållet som gör den svår att använda för analys. och det finns tecken på att det som rapporteras in har dålig kvalitet och att täckningsgraden brister. Till exempel saknas personnummer vilket också gör det svårt att kvalitetssäkra.
Det är också viktigt att den statliga styrningen utformas utifrån regionernas olikheter, vad gäller förutsättningar, arbetssätt och organisation, enligt Riksrevisionen.
– En risk som vi har sett är att det stöd som regeringen ger är överflödigt i regioner som redan nu har ett fungerande väntetidsarbete.