Den nationella samordnaren Göran Stiernstedt anser att de nuvarande styrsystemen i vården är alltför produktionsinriktade. Medicinsk kvalitet bör få starkare koppling till ersättningssystemen. Styrningen bör utgå fån mötet mellan patient och vårdpersonal och uppmuntra kontinuitet för patienter, ändrade arbetssätt, minska den administrativa bördan för vårdpersonalen och ge större utrymme för professionernas bedömningar i enskilda fall. Göran Stiernstedt tillträdde ett regeringsuppdrag som nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården i oktober 2013 i samband med att han avslutade sin tjänst som chef för Avdelning för vård och omsorg på SKL, Sveriges Kommuner och Landsting.
När han påbörjade sitt uppdrag meddelades att målet inte var att lämna en omfattande slutrapport när uppdraget avslutas i slutet av 2015. I stället tänkte han presentera förslag av och till.
I linje med den målsättningen presenterades ett diskussions-PM i mitten av januari Göran Stiernstedt anser att den så kallade LEON-principen, att fördela arbetsuppgifter inom ett vårdteam till lägsta effektiva omhändertagandenivå används för lite idag.
Och när det sker beror det oftast på antingen ett yttre tryck, till exempel en akut krissituation, eller tack vare eldsjälar. Göran Stiernstedt konstaterar att förbättringar sällan sker efter initiativ från ledningen. Inte heller sprids goda exempel vidare.
Svårt peka ut onödig administration
Den ”administrativa bördan” anges ofta som ett av de största hindren mot en mer effektiv vård. Men samtidigt är det svårt att peka ut enskilda detaljer utan det är snarare den totala administrativa bördan som är problemet.
Detta hänger bland annat samman med att ersättningsystemen skapar mycket administration. Ytterligare administration uppstår på grund av brister i hur vården dokumenteras och i många fall dubbeldokumenteras.
Bättre planering, förbättrade flöden och omfördelade arbetsuppgifter kan steg för steg förbättra verksamheterna. Drivkrafterna måste finnas ”ute på golvet”, men ledningar på alla nivåer måste genom tydliga mål skapa förutsättningar för förändringar. En verklig omprövning av styrsystemen tar längre tid och kräver en omprövning av rollerna mellan politisk ledning och verksamheterna.
Bort med detaljerade ersättningssystem
Göran Stiernstedt riktar ett antal rekommendationer till landstingen. Han anser att nuvarande produktionsinriktade och detaljerade ersättningssystem bör ersättas av att ersättningen kopplas till den medicinska kvaliteten.
Styrningen bör uppmuntra kontinuitet för patienter, ändrade arbetssätt, minskad administrativ börda för vårdpersonalen och ge utrymme för professionernas bedömningar i enskilda fall. Styrningen bör utgå från mötet mellan patient och vårdpersonal. Det är där kvaliteten avgörs och den stora mängden ekonomiska beslut tas.
Vidare vill han se en bättre avvägning av resurser mellan olika vårdnivåer så att primärvården byggs ut och stärks. Att primärvården ska ha en större andel av de samlade vårdresurserna har länge lyfts fram från centralt håll. Vårdvalsreformer och andra åtgärder har ändå inte lett till någon nämnvärd förstärkning av primärvården, konstaterar Göran Stiernstedt. Den omfördelning som har skett har snarare gått mot fler men mindre enheter.
Fler allmänläkare och öppet på vårdcentralen
För att primärvården ska klara sitt uppdrag som första linjens vård behövs fler allmänläkare, längre öppettider och bättre tillgänglighet. Bristerna leder till att många patienter i stället söker sig till sjukhusens akutmottagningar för åkommor som borde tas omhand inom primärvården.
Sverige tillhör de länder som har högst antal sjukhusläkare per invånare och antalet vårdplatser per invånare är bland de lägsta. Göran Stiernstedt menar att kanske borde antalet vårdplatser öka, men först bör man se vad man kan lösa med omfördelning av vårdplatser inom sjukhusen och med åtgärder för att minska vårdskador.
Han föreslår att sjukvården bör styra mot en beläggningsgrad på 85-90 procent och inte de 95-105 procent som ofta är fallet idag.
Kömiljarder inte enbart positiva
Även staten får ett antal rekommendationer av Göran Stiernstedt. En av dem är att staten tydliggör sin roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Statens styrning bör i högre grad än nu samordnas genom överenskommelser med SKL, föreslår han. Staten kan styra med normering, överenskommelser med landsting och SKL, kunskapsstöd, tillsyn och ekonomiska styrmedel.
På senare år har staten ökat användningen av prestationsbaserade bidrag till landstingen, till exempel kömiljarden. Kortare väntetider är ett resultat, men sådana överenskommelser riskerar ge många olika signaler varför det finns en risk att det uppstår prioriteringsproblem och till och med målkonflikter, enligt Göran Stiernstedt.
Tillfälliga stimulanspengar innebär också en risk att professionerna måste skifta fokus från prioriterade uppgifter och anpassa arbetssätt så att landstinget får ta del av stimulanspengarna.
Det finns också en samlad otydlighet i dagens styrning med kunskapsstöd. Riktlinjer och rekommendationer från olika aktörer (Socialstyrelsen, SKL, sjukvårdshuvudmännen och vårdprofessionerna) kan ge olika signaler.
I fall där exempelvis läkarprofessionens riktlinjer avviker från Socialstyrelsens följer läkare ofta de egna riktlinjerna. Sammantaget skapar detta en otydlighet och risk för överlappningar och dubbelarbete, konstaterar Göran Stiernstedt.
Staten måste skapa tydligare IT-strukturer
Att det finns stora brister i sjukvårdens IT-system och infrastruktur är väldokumenterat – det har också varit ett återkommande tema i Göran Stiernstedts kontakter under arbetet som nationell samordnare.
Systemen brister i design, funktionalitet, överskådlighet, struktur och enhetlighet för termer. Vidare fungerar inte kommunikationen mellan olika system på flera olika plan; det handlar om bristande kommunikation över vårdgivargränser, men också inom en vårdgivare samt för en enskild användare.
För patienter kan det handla om att informationen inte finns på rätt ställe när den behövs. Trots många år med kännedom om problemen har landstingen varit oförmögna att agera tillsammans för att göra nödvändiga investeringar, ställa krav, utveckla standarder med mera.
För att råda bot på problemen bör därför staten ta ett tydligt ansvar för informationssystemens infrastruktur. Göran Stiernstedt föreslår en statlig IT-miljard och att landsting och kommuner skjuter till lika mycket pengar. En sådan satsning på infrastruktur har en potential att lyfta alla delar av sjukvården och socialtjänsten, menar han.
Bild
Göran Stiernstedt under en presentation av sitt pågående uppdrag på Socialdepartementet den 14 mars 2014. Foto: LIF, Sten Erik Jensen (CC BY-NC-ND 3.0)