När Dagens Medicin och nyhetsbrevet Läkemedelsmarknaden arrangerade ett seminarium 29 april om konsekvenserna av den så kallade Cimzia-domen (se faktaruta), diskuterade deltagare utifrån ganska välkända positioner: Landsting vill använda tillgängliga verktyg för att pressa priserna på läkemedel så långt möjligt, medan läkemedelsföretag pekar på att systemet blir alltmer oförutsägbart och på sikt forskningshämmande med olika processer och förhandlingsparter.

Och däremellan sjukvårdsminister Gabriel Wikström som på seminariet återkom till att han avser tillsätta en statlig utredning med uppgift att ta fram ett långsiktigt hållbart nationellt pris- och subventionssystem.

– Det prissättningssystem vi har i dag ska utvecklas. Det är viktigt att vi ser till allmänintresset så vi kan ha ett system där det råder ordning och reda. Man ska inte bara titta på inköpspriser, utan även hur vi kan främja innovation och långsiktighet, sade Gabriel Wikström.

Arbetet med att ta fram direktiv till utredningen pågår och ska vara klart "före sommaren". Att regeringen så tidigt i processen, redan i januari, aviserade utredningen berodde enligt Wikström på att man efter Cimzia-domen i december ville skicka en tydlig signal till alla parter om att det prissättningssystem vi har ska utvecklas, inte göras om i grunden.

– Oavsett vilken riktning man sedan väljer ska det ske under ordnade former. Det kan inte vara så att man bakvägen via juridiken får en annan ordning än den vi haft i Sverige under lång tid, sade Gabriel Wikström.

Vill använda alla verktyg

Företrädare för läkemedelsenheter vid några landsting fick ge sin syn på om Cimzia-domen inneburit några förändringar avseende landstingens läkemedelsstrategier, i riktning mot ett mer utpräglat förhandlingssystem. Magnus Thyberg, läkemedelschef i Stockholms läns landsting, såg det som att domen gett landstingen ännu ett verktyg i lådan att använda på läkemedelsområdet. Han var tydligt med att SLL ser förhandlingar med läkemedelsföretag som "grädde på moset", något att använda för mindre antal läkemedel.

– Vi vill kunna använda alla verktyg. Trepartsförhandlingar med företaget och TLV kan vara effektivt om det kan leda till ett lågt pris kopplat till förmånsbeslutet. Man får en enighet mellan både nationella och regionala myndigheter på läkemedelsområdet. Men det kan vara ett ganska aggressivt verktyg för läkemedelsföretaget. Om företaget drar sig ut är man inte med i förmånen och därmed inte på den svenska marknaden. Tvåpartsförhandlingar är inte lika dramatiska för företagen eftersom det inte är kopplat till ett ärende på TLV, sade Magnus Thyberg, som menade att Cimzia-domen möjligen kan öppna för fler tvåpartsförhandlingar.

Enklare avtal önskvärt

Hans kollega Astrid Forsström, läkemedelschef i Landstinget i Uppsala län, lyfte fram att förhandlingar oftast leder fram till mycket komplicerade avtal som särskilt för ett mindre landsting tar mycket tid och resurser.

– Om jag får önska mig något så är det enklare avtalskonstruktioner. Vi har i Uppsala över 30 olika avtal som vi försöker hålla koll på via ett gigantiskt excel-ark, sade Astrid Forsström.

Båda två, samt även Jörn Schneede, ordförande i ARIL, Läkemedelsrådets arbetsutskott för regionalt införande av nya läkemedel i Norrlandstingen, såg ett stort problem i att förhandlingarna alltid resulterar i att prisnivåerna i avtalen måste hållas hemliga. "Det blir absurt när förskrivare inte får veta priset", menade Jörn Schneede.

Företrädare för läkemedelsföretagen var på seminariet heller inte särskilt förtjusta i de hemliga avtalen. Malin Parkler, vd för Pfizer, menade att systemet i dag är lika osäkert och oförutsägbart som ett aprilväder. Företagen har svårt att veta vilka processer som ska gälla för ett läkemedel: är det trepartsförhandlingar, landstingsförhandlingar, eller den traditionella modellen.

– Jag skulle hellre än hemliga avtal hitta en modell där man kan ha transparens. Vi kastades in i en förhandling där vi i blindo skulle ge förslag på rabatt. Vad innebär det här för patienterna? En välbehandlad patient kanske plötsligt måste byta behandling för att företaget chansade på fel rabattnivå. Då har vi hamnat i ett konstigt läge, sade Malin Parkler. Hon påminde om att Sveriges värdebaserade prismodell gett stor uppmärksamhet internationellt, och att om den behöver moderniseras så bör det först göras en konsekvensanalys.

Motverkar forskning

Stefan Woxström, AstraZenecas Norden-Baltikum-chef, lyfte fram att Sverige är ett land som alltid präglats av transparens, öppenhet och förutsägbarhet. Ett land som vill attrahera forskning och utveckling av nya läkemedel.

– Då ska man jobba med öppna system som är enkla och effektiva. Men där är vi inte i dag. Läkemedelsbehandling blir också alltmer individualiserad och mindre likriktad. Jag kan inte se att man kan hantera det i en budgivningsprocess, sade Stefan Woxström.

Utöver Gabriel Wikström var politiker från olika läger på plats för att ge sin syn på läget efter Cimzia-domen. Anders Åkesson (MP), regionråd i Skåne, menade att hans region gjort stor nytta tack vare det omdiskuterade avtalet.

– När vi gjorde överenskommelsen 2012 fanns inte någon samverkansmodell eller trepartsöverläggningar. Det hade inte prövats om landstingen kunde träffa sådana avtal. Skåne har bidragit till att utveckla läkemedelsmarknaden genom det här, sade Anders Åkesson. Han fick medhåll av Mats Eriksson (M), regionråd i Halland, som menade att det alltid är nyttigt när något händer som skakar om i systemet.

– Men det är inte vilda western som gäller. Vi i landstingen sitter still i båten just nu. Vi är nog alla för ett enhetligt system med ordning och reda, sade Mats Eriksson.

Emma Henriksson (KD), ordförande i riksdagens socialutskott, såg inte läkemedelsfrågan i stort och regeringens kommande utredning som någon särskilt partiskiljande fråga.

– Jag tror också att vi i grunden har samma intressen både från staten och landstingen. Men det jag tycker är viktigt är att vi ser läkemedel som en del av sjukvården. Regeringen har stora ambitioner med regionfrågan. En del tror att man kan lösa vårdens problem med större och färre regioner. Jag tror dock att man behöver lyfta en del av ansvaret för vården till staten, sade Emma Henriksson.