”Sjukvårdsdebatten har i hög grad flyttat ut på allmänningen”

Från låsta positioner och aktörernas låsta rum till en öppen plats där alla får delta. Det är en bild över sjukvårdsdebattens geografi under de senaste decennierna som målas upp av Hans Winberg, generalsekreterare i Stiftelsen Leading Health Care, en organisation som firade sin femårsdag den 9 december. Leading Health Care firade födelsedagen bland annat med att ge ut en bok om framtidens hälsa, vård och omsorg under huvudrubriken ”Detta kommer debatten att handla om”. Den lätt kaxiga rubriken förklaras så här av Hans Winberg, en av författarna till boken. – Vår programskrift för fem år sedan hade rubriken ”Detta borde debatten handla om”. Sedan dess har en hel del hänt, som att detaljstyrning av vården har nått vägs ände. Alla är missnöjda och nu handlar det om vad vi ska ha i stället, säger Hans Winberg. Det är uppenbart för de flesta att det inte går att förena en strikt evidensbaserad sjukvård med en patientcentrerad individualiserad behandling. Därmed inte sagt att vården skulle överge vetenskapen.

Låt inte mätdata styra vården

– Vi ska följa upp och mäta utfall i vården. Problemet uppstår när detta får styra vården. Risken finns att för mycket mätningar stjäl tid och kraft hos vårdpersonalen – tid och kraft som de annars kunde ägna patienterna, säger Hans Winberg. Vad är då hindren för att vården ska bli mer patientcentrerad och mindre evidensstyrd? Hans Winberg talar om två sorters tröghet som kan bromsa förändringar: insiktströghet och manövertröghet. Vården har kommit längst när det gäller att övervinna den förstnämnda trögheten. – Det är svårare med manövertrögheten. Även om vi vet vad vi vill ändra så har vi inte de nya verktygen för att jobba på ett nytt sätt. Gamla verktyg som är svåra att utmönstra bromsar förändringen. DRG är ett sådant exempel. Se inte ekonomi som pengahushållning utan som hushållning med resurser i det breda perspektivet, där inte minst personalen ses som en viktig resurs, säger Hans Winberg. DRG, diagnosrelaterade grupper, är ett sätt att mäta produktivitet i vården och ersätta för vårdinsatser. Begreppet skapades av amerikanska hälsoekonomer, men har anpassats till svenska förhållanden.

Slutna rum har öppnats

Under de senaste fem åren har det hänt en hel del i sjukvårdsdebatten. – Och jämför vi med hur det såg ut i slutet av 1990-talet är skillnaderna enorma. Då gällde komplicerade, infekterade och fördomsfulla relationer mellan de olika aktörerna. Men mer och mer sker diskussionerna inte längre i aktörernas slutna rum för olika aktörer utan de har i hög grad flyttat ut på allmänningen, säger Hans Winberg. Utvecklingen går från tron på ”den enda lösningen” och ”den enda aktören” till att lösningar ska växa fram i samspel mellan olika aktörer. – Men var och en måste börja med sig själv för att vi ska kunna skapa förändringarna tillsammans, betonar Hans Winberg.

Då- och Nu-tänkande i tio korta punkter enligt Leading Health Care

• Att vårda är att väga gott mot gott. Då: Vi får bäst vård om alla följer planen och prioriteringsordningen. Nu: vården kräver ständiga avvägningar mellan goda värden på alla nivåer.
• Ekonomi är mer än pengar. Då: ekonomi är pengar att fördela. Nu: resurshushållning. Pengar är bara ett sätt att beskriva värde.
• Olika kan inte behandlas lika. Då: Vårdprocesser kan standardiseras och det finns universella metoder för att effektivisera flöden. Nu: Optimal vårdprocess är individuell för varje patient.
• Se upp för mellanrummen! Då: Om alla gör ett bra jobb blir helheten bra. Nu: Det behövs både något som fogar ihop delarna för varje patient och någon som tar hand om helheten. Samverkan uppstår inte av sig själv.
• Mångstyrighet kräver bångstyrighet. Då: Ju mer detaljerat vi styr desto bättre sannolikhet att ambitioner uppfylls och efterlevs. Nu: Försök hitta balansen mellan att följa regler och att vara flexibel. Mer styrning kan leda till att krav motverkar varandra.
• Överstyrning ger underprestation. Då: Detaljerad mätning och uppföljning är nyckeln till bättre kvalitet. Nu: Att styra med detaljerade mätningar stjäl tid från uppdraget. Ekonomisk styrning ska inte göras utifrån detaljerade uppföljningssystem.
• Kontroll konserverar. Då: Goda lösningar åstadkoms av direktiv, riktlinjer och planer. Nu: För att nya idéer och innovationer ska spridas måste de kunna tas emot i verksamheten. Detaljstyrning av processer och metoder begränsar förmågan att ta emot och införliva nya lösningar.
• Förändring kan inte drivas isolerat. Då: Nya arbetssätt testas i väl avgränsade försök som ger bra kontroll, uppföljbarhet och tydligt mätbara resultat. Nu: Det behövs en successiv anpassning mellan försök och omgivning för att förändringen ska få fäste. Mål och medel förändras under resans gång.
• Sunt förnuft är inte trivialt. Då: Vi måste evidensbasera våra arbetssätt. Kunskapsstyrning är detsamma som riktlinjer och vårdprogram. Nu: Tyst kunskap och beprövad erfarenhet är en viktig del av god vård och omsorg och kan inte alltid systematiseras till formella regler.
• Stödsystem istället för störsystem. Då: Styrning finns för att ledningen ska se hur det gått och få kontroll. Nu: Styrsystem är verktyg för ett stöd i det dagliga arbetet och snabb lokal återkoppling.

Källa: ”Framtidens hälsa, vård och omsorg – Detta kommer debatten att handla om”, LHC 2014.

Bilder

Från Leading Health Cares seminarium. Från vänster Helene Hellmark Knutsson, minister för forskning och högre utbildning, professor Claes-Fredrik Helgesson, Linköpings Universitet och Hans Winberg, generalsekreterare, Leading Health Care. Foto: Johanna Åkerberg Kassel. (omfattas inte av CC. All rights reserved) Hans Winberg. Foto: Niklas Gustafsson. (omfattas inte av CC. All rights reserved) Bokomslag. Bild från pdf. (omfattas inte av CC. All rights reserved)