Låg täckningsgrad i ett flertal regioner medför att registret för nya cancerläkemedel, RCL, inte kan användas för att bedöma om immunterapi med PD-(L)1-hämmare införts jämlikt över landet.
Läkemedelsbehandling med PD-(L)1-hämmare har de senaste åren haft stor betydelse för bättre behandlingsresultat och förlängd överlevnad för patienter inom ett flertal cancerdiagnoser. De första två medicinerna godkändes av EMA mot hudcancer 2015, och samma år kom de första rekommendationerna om användning från regionernas NT-råd. Sedan dess har området expanderat kraftigt. Ytterligare fem läkemedel har godkänts och rekommenderats, och i dag används immunterapi med läkemedelsgruppen mot ett stort antal cancerdiagnoser, förutom hudcancer exempelvis lungcancer, njurcancer, bröstcancer och tjock- och ändtarmscancer.
En uppföljningsrapport som tagits fram inom regionernas samverkansmodell för läkemedel som bygger på inköpsdata de senaste fem åren från E-hälsomyndigheten visar att det finns tydliga skillnader i användning mellan de sex sjukvårdsregionerna. PD-(L)1-hämmare används i högre utsträckning i södra, sydöstra och västra regionerna, jämfört med norra och mellersta regionerna samt i Stockholm. De regionala skillnaderna har ökat över tid.
Låg täckningsgrad i många regioner
För att kunna analysera orsakerna till dessa skillnader, få individbaserade patientdata med information om behandlingsmönster och för vilka diagnoser läkemedlen använts, behövs data från Regionala Cancercentrums, RCCs, Register för nya cancerläkemedel (RCL). Men låg täckningsgrad i ett flertal regioner medför att registret inte kan användas för att bedöma om läkemedlen införts jämlikt över landet.
Johan Ahlgren, onkolog och chef för RCC Mellansverige, menar att införandet av immunterapi inom cancervården generellt gått bra. Men för att bedöma om regionerna ligger rätt i sin behandling räcker det inte med data från E-hälsomyndigheten.
– Därför skulle vi behöva en så komplett rapportering till RCL som möjligt om hur användningen fördelar sig på de olika diagnoserna. Det finns ju allt från palliativa behandlingar med relativt måttlig effekt till behandlingar som faktiskt är botande. Det är viktigt för alla patienter att få bästa möjliga behandling. Men om det finns brister i behandlingstäckning för grupper med möjlighet till bot är det ju riktigt allvarligt, säger Johan Ahlgren.
Regionala cancercentrum i samverkan startade RCL 2018 och det omfattar i dag 30 olika cancerläkemedel. Syftet är att få bättre kännedom om hur nya cancerläkemedel introduceras och används runt om i landet. Det är inget nationellt kvalitetsregister utan består av cirka 20 separata regionala register. Cancerkliniker ska kunna få information om sin egen användning och på nationell nivå är det prioriterat att följa om läkemedelsanvändningen är jämlik.
Kliniker ser inte den egna nyttan
Med tanke på att immunterapi med PD-(L)1-hämmare är avancerade behandlingar som ges till ett begränsat antal patienter och att läkemedlen dessutom är relativt kostsamma för regionerna förefaller det märkligt att inte alla patienter följs i registret. När nya cancerläkemedel introduceras finns dessutom ofta önskemål från regionerna om mer evidens från klinisk användning av läkemedlen. Så varför är då registreringen bristfällig? Emil Aho, läkemedelsanalytiker från Region Stockholm som tagit fram uppföljningsrapporten, menar att det som framkommer i samtal med regionerna framför allt är att man inte ser en koppling mellan det man registrerar och nyttan för den enskilda kliniken.
– Om man inte ser nyttan är prioriteringen att registrera kanske inte självklar. Där har vi som gör olika uppföljningsrapporter och övergripande årsrapporter ett ansvar att visa på nyttan för den enskilda kliniken, säger Emil Aho.
Johan Ahlgren menar att uppnå en hög täckningsgrad utgör en ständig utmaning för alla register. Inom onkologin finns utöver RCL 33 olika nationella kvalitetsregister som syftar till att kliniker ska kunna följa sin egen verksamhet och identifiera områden som inte fungerar tillräckligt bra. Inom RCC jobbar man ständigt med att förbättra utdata och göra det lättare och mer attraktivt för klinikerna att ta del av data.
– Jag tror att den låga täckningsgraden många gånger beror på att det saknas luft i systemet. Man springer omkring och släcker bränder och jobbar i nuet. Det finns aldrig tid att sätta sig ner med sitt tumörteam någon timme i månaden och titta på sina data och fundera på vad man kan göra bättre. Den tiden finns inte i dag. Men om man aldrig använder sina data blir det svårt att upprätthålla täckningsgraden, säger Johan Ahlgren
Mer motivering behövs
Han anser att det behövs mer motivering för chefer, och en bra sådan kan vara att få ett kvitto på att man ligger rimligt till när det gäller nya dyra terapier. Det är inte bra om kliniken halkar efter eftersom man då undanhåller viktiga behandlingar för patienterna, och det är heller inte bra om man förskriver 50 procent mer än andra kliniker. Om en verksamhet använder betydligt mer eller betydligt mindre av ett visst läkemedel kan det behövas en journalgenomgång för att se varför kliniken avviker. Den kan ju vara så att kliniken har ett år bakom sig med lite avvikande case mix, menar han.
– Det behövs ett förhållningssätt där sjukvården tar ansvar för att bedriva en jämlik vård enligt det aktuella kunskapsläget. Idag pratar alla om att det viktigaste är att vi har en jämlik offentligt finansierad sjukvård, men det görs för lite för att vi ska kunna säkerställa det genom våra register. Jag vet samtidigt att det finns en registertrötthet, och därför har vi gjort RCL som ett mini-dataset med endast tio variabler. Det upplägget gjordes efter ingående diskussioner med bland andra onkologichefsnätverket, säger Johan Ahlgren.
Vad kan konkret göras för att få upp täckningsgraden i registret för nya cancerläkemedel i de regioner som släpar efter?
– Den strategi som vi inom RCC har är att vara lite tjatiga. Vi pekar på att vi är överens om att det är centralt med jämlik vård och då måste vi kunna följa upp. Hur ska vi veta om vi satsar på rätt läkemedel om vi inte gör några uppföljningar? Det har ju förekommit förr att ett läkemedel i det långa loppet inte har de positiva effekter som vi först trodde. Här har vi ju en skyldighet både mot patienterna och skattebetalarna att följa upp, säger Johan Ahlgren.
– Sjukvårdsförvaltningen i respektive region kan också koppla registreringen till finansieringen av läkemedlet. För vissa nya och dyra läkemedel måste man ha uppföljning av användningen, annars känns det oseriöst att introducera det, säger Emil Aho.