I en nyutgiven SNS-rapport ”Läkemedel – När är det rimligt att betala själv?” föreslår Per Carlsson och Gustav Tinghög, Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi, Linköpings universitet, ett ramverk som ska skapa större tydlighet om var gränsen ska gå mellan egenfinansiering och offentlig finansiering av vård. 
Hade glasögon varit en nyupptäckt teknologi mot måttlig och svår synstörning så skulle de sannolikt kunnat få en offentlig subvention utifrån exempelvis Socialstyrelsens modell för prioriteringar, menar Per Carlsson.
– Patientnyttan är mycket stor och kostnadseffektiviteten är utmärkt – slutomdömet skulle bli hög prioritet för subvention av glasögon. Men vi har vant oss vid att glasögon och många andra hjälpmedel betalas av brukaren själv, sade Per Carlsson vid seminariet där den nya rapporten presenterades (länk till presentationen).
Tradition och tillfälligheter
Det finns olika skäl till att exempelvis hörselhjälpmedel har offentlig finansiering till skillnad mot glasögon (undantag för bidrag till glasögon för skolbarn). Tradition och tillfälligheter kan vara skäl till om en tjänst eller produkt mer eller mindre betalas av brukaren. Resevaccinationer, tandvård för vuxna, operation av närsynthet och läkemedel mot impotens är några andra exempel på egenfinansiering.
Resurserna till vården är mindre än de behov och önskemål som finns och därför är en prioritering av vad som ska betalas med offentliga medel nödvändig. Sedan närmare 20 år bygger prioriteringarna i vården på en etisk plattform som står på tre ben: människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Det är nu hög tid att diskutera plattformen och skapa större tydlighet kring prioriteringar i vården, menar forskarna.
Starkt motstånd mot borttagen subvention
I praktiken har prioriteringsarbetet ofta stött på starkt motstånd exempelvis när landsting har försökt införa begränsningar och ta bort subventioner. Det är dags att ta upp den etiska grunden till diskussion, menar forskarna. I Norge är man inne på sin tredje revision av prioriteringsprinciperna, påpekade Per Carlsson.
Och i regeringens proposition om prioritering (1996-1997) står det bland annat "För att befolkningen skall ha högt förtroende för vården måste prioriteringsgrunderna diskuteras öppet och de värderingar som styr såväl tillgången till vård som de prioriteringsbeslut som fattas måste kunna delas av flertalet i befolkningen för att kunna uppfattas som rimliga och rättfärdiga.”
Kompletteringar
Per Carlsson och Gustav Tinghög föreslår kompletteringar till den etiska plattformen för att underlätta beslut om prioriteringar. Det finns delar av vården som lämpar sig väl för marknadslösningar, även om andra delar inte gör det. En utgångspunkt är att tydligt skilja mellan ansvaret för finansiering av vård å ena sidan, och ansvaret för sin egen hälsa å den andra.
– Att klandra någon för en livsstil som leder till ohälsa är moraliskt tvivelaktigt att göra och det är för övrigt mycket svårt att bevisa ett orsakssamband, sade Per Carlsson. Förslaget till etiskt ramverk innehåller sex kriterier för bedömningen om en vårdinsats eller produkt lämpar sig för egenfinansiering:
- Behov av och kvalitet på vårdinsatsen eller produkten ska kunna avgöras av individerna själva.
- Användarna ska själva kunna bedöma nytta och avigsidor av tjänsten/produkten.
- Effekten ska främst avse användaren själv och i liten grad andra personer.
- Efterfrågan bör vara tillräckligt stor för att en kommersiell marknad kan uppstå.
- Kostnaden bör vara överkomlig för de flesta individer. Ett tak på 2200 kronor per år föreslås.
- Produkter/tjänster som förknippas med livsstilsförbättringar, bättre prestationer, utseende och dylikt lämpar sig för privat finansiering.
Enligt förslaget lämpar sig till exempel vaccination mot fästingburen hjärninflammation, TBE, och primärpreventiv behandling av måttligt förhöjda blodfetter med statiner för egenfinansiering medan speciallivsmedel vid PKU och läkemedel mot avancerad prostatacancer lämpar sig sämre.
Forskarna konstaterar att det inte finns några perfekta gränsdragningar mellan offentlig och privat finansiering. Det existerar orättvisor i samhället och vården, men därför är det viktigt att förbättra jämlikheten i det som allmänt bedöms som den viktigaste vården – och att acceptera en ökad ojämlikhet i den vård som bedöms oviktig.
– Syftet är ökad rättvisa, vilket inte nödvändigtvis betyder att allt ska vara jämlikt, sade Gustav Tinghög.
Bilder Gustav Tinghög och Per Carlsson. Foto: LIF, Sten Erik Jensen (CC BY-NC-ND 3.0) Rapporten. Foto: LIF, Sten Erik Jensen (CC BY-NC-ND 3.0)