2004 blev det omöjligt att forska på akut sjuka, medvetslösa patienter i Sverige – om läkemedel ingick i studien. Men nu kan studierna bli tillåtna igen.
I nära två decennier har kliniska läkemedelsprövningar inte kunnat genomföras på akut sjuka, medvetslösa patienter i Sverige. Det har fått kritik från en rad håll, bland annat SKR, Lif, Swedish MedTech, den statliga utredningen Komet – Kommittén för teknologisk innovation och etik – och Smer (Statens medicinsk-etiska råd) som har efterlyst lagstiftning om vård av patienter som inte kan fatta egna beslut.
Trots att en stor statlig utredning har genomförts och lagändringar har föreslagits, har frågan aldrig fått någon lösning. Det har hindrat forskning om bland annat hjärtstopp, stroke och covid-19.
– Coronapandemin satte blixtljus på att tolkningen av lagstiftningen inte fungerade i Sverige. Vi har fått tacka nej till i princip samtliga intensivvvårdsstudier som involverat läkemedel och istället förlita oss på det som gjorts ute i Europa, säger Niklas Nielsen, överläkare och forskare inom anestesi och intensivvård vid Lunds universitet.
Han har tidigare i Life-time påpekat det paradoxala i att man i Sverige kan ge exempelvis kortison som behandling till en medvetslös patient, men inte utvärdera användningen i en kontrollerad studie.
Problem när medvetslösa behövt god man
Studier som utvärderat annat än läkemedel har kunnat få etiskt tillstånd att inkludera medvetslösa patienter efter samråd med anhöriga. Men så snart läkemedel ingått har det varit stopp, även om det handlat om behandlingar som varit prövade och godkända i exempelvis andra doseringar eller för andra tillstånd.
Orsaken är att EU-direktivet för läkemedelsprövningar från 2004 säger att en medvetslös patient måste ha en laglig ställföreträdare som godkänner deltagandet. I vissa länder kan anhöriga vara ställföreträdare, i andra en särskild studiekoordinator eller patientens allmänläkare. Men i Sverige har medvetslösa placerats i gruppen ”beslutsoförmögna”, vilket betyder att lagen säger att både patientens anhöriga och en god man eller förvaltare behöver ge samtycke. Gode mans-systemet är dock inte anpassat till akuta situationer eftersom utnämningar tar lång tid. Den praktiska följden har blivit att inga svenska patienter har kunnat ingå i sådana studier sedan 2004.
Men i februari trädde den nya EU-förordningen för kliniska studier i kraft. Där framgår tydligt att lagstiftarnas avsikt är att kliniska studier måste kunna genomföras i nödsituationer, på patienter som drabbats av ett plötsligt, livshotande medicinskt tillstånd. ”På mycket stränga villkor” ska de kunna tas med i en klinisk prövning och samtycket inhämtas i efterhand.
Enligt Gunilla Andrew-Nielsen, enhetschef för kliniska prövningar på Läkemedelsverket, betyder det i praktiken ett steg från omöjligt till möjligt i Sverige.
– Ja, det skulle jag säga. Det finns vissa förutsättningar som behöver uppfyllas, men gör de det så finns det definitivt en möjlighet. Och det finns ett stort, uppdämt forskningsbehov i Sverige kring den här typen av tillstånd, säger Gunilla Andrew-Nielsen.
Oklarheter fortfarande kvar
Även Niklas Nielsen är försiktigt positiv.
– Den stora skillnaden är att man tydligt lyft ut nödsituation som en egen klausul, och inte bakar ihop det med beslutsoförmögna i vidare bemärkelse. Just nu pågår många viktiga internationella studier som vi skulle vilja gå med i, så vi kommer säkert skicka in flera ansökningar.
En del av de villkor som ställs i lagen ser han som oproblematiska, till exempel att det ska finnas skäl att anta att försökspersonen kan få nytta av behandlingen. Det är ju det en studie normalt prövar, konstaterar Niklas Nielsen. Då är han mer avvaktande inför texten att prövningen ska utgöra ”en minimal risk och en minimal börda” jämfört med standardbehandlingen – en formulering hämtad från Helsingforsdeklarationen, antagen av World Medical Association.
Hur detta kommer tolkas i praktiken är fortfarande en öppen fråga. Niklas Nielsen påpekar också att lagtexten inte klargör hur länge man kan anse att en nödsituation varar, något som styr vilken typ av godkännande som krävs.
– Det blir oerhört spännande att se hur det här tolkas i praktiken.
Vägledning behövs från svenska myndigheter
Linda Melkersson, jurist på Lif, konstaterar att den nya förordningen har en tydligt positiv avsikt vad gäller studier på medvetslösa, något hon hoppas få se förvaltas i Sverige.
– Man ska ha respekt för att det handlar om svåra etiska frågor, men det här har verkligen varit en hämsko för svensk forskning. Egentligen är det en situation som ingen har velat ha, säger Linda Melkersson.
Liksom Niklas Nielsen pekar hon dock på delar av lagtexten som är svårtolkade. Enligt förordningen måste samtycke inte inhämtas i förväg, men snarast möjligt. Det kan betyda när patienten återhämtat sig tillräckligt. Men det kan ju hända att patienten avlider, eller är medvetslös länge, eller aldrig återkommer till en nivå där den kan ge informerat samtycke. I sådana fall gäller liksom förut att det krävs en god man.
– Vad betyder i så fall ”snarast möjligt”, är det så lång tid som krävs för att få en god man förordnad? Jag skulle vilja se en ordentlig analys av detta och vägledning från ansvariga svenska myndigheter, som Läkemedelsverket och Etikprövningsmyndigheten, säger Linda Melkersson.
Niklas Nielsen är väl bekant med den typen av situation. Han har genomfört flera studier på patienter som drabbats av hjärtstopp, där inte läkemedel däremot andra behandlingsmetoder har utvärderats. Av patienter som intensivvårdas för hjärtstopp avlider omkring hälften, och en del av de som överlever får hjärnskador som gör det omöjligt att ge informerat samtycke ens i efterhand.
– Vi har varit tydliga när vi sökt etiskt tillstånd för studier att de flesta av patienterna inte kommer att kunna ge sitt samtycke i efterhand, och vi måste kunna inkludera dem ändå, annars blir resultaten omöjliga att bedöma. Det har vi då fått godkännande för. Men om den praxisen överförs på de här sammanhangen vet jag ju inte.
Gunilla Andrew-Nielsen på Läkemedelsverket har förståelse för att situationen kan kännas oklar för akutsjukvårdens forskare.
– Ända sedan 2004 har man inte haft möjlighet att göra läkemedelsprövningar under de här omständigheterna – och så öppnas plötsligt ett fönster. När man nu vill komma igång med sina studier och undrar om de kan passa ihop med lagskrivningen så vill vi gärna hjälpa till med rådgivning och stötta på alla sätt vi kan.