Operation på Karlinska Universitetssjukhuset
Att utreda och föreslå vilka kliniker som ska utföra mindre vanliga ingrepp vid cancersjukdom är en viktig uppgift för RCC i samverkan. Bakgrunden är att det finns starka vetenskapliga belägg för ett samband mellan kvantitet och kvalitet – det vill säga att enheter som genomför få ingrepp per år överlag har en lägre kvalitet än de enheter som utför fler ingrepp.
Tidigare har det funnits en hel del lokalt motstånd mot att sluta utföra ovanliga ingrepp, trots att mindre kliniker ofta bara hade enstaka patienter under ett år. Genom åren har det förekommit att sjukhus satt sig på tvären och vägrat att rätta sig efter centralt beslutade rekommendationer. Men motståndet minskar, menar Stefan Rydén, ordförande i RCC:s nationella grupp för nivåstrukturering och medicinsk rådgivare vid RCC Syd.
– Det finns ett snabbt ökande stöd för uppfattningen att träning ger färdighet samt att det handlar om hela vårdteamets skicklighet och inte om skickligheten hos en enskild kirurg, säger han.
Det finns ingen exakt nedre gräns för hur få ingrepp som ska utföras årligen för att åstadkomma en önskad kvalitet. I flera fall av specialiserad cancervård kan det handla om sammanlagt färre än 100 patienter årligen i landet, och i några fall färre än 30 patienter per år. RCC i samverkan strävar efter att klinikerna efter koncentration ska behandla cirka 30–50 patienter per år.
Tio koncentrerade ingrepp
Nyligen har RCC i samverkan med stöd från ledningarna för landstingen och regionerna rekommenderat att kirurgi i botande syfte vid perihilära gallvägstumörer, lokalt avancerad bukspottkörtelcancer och retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer endast ska utföras vid Sahlgrenska universitetssjukhuset och Karolinska universitetssjukhuset. De formella besluten ska fattas av landsting och regioner senast den 1 april 2017 för att träda i kraft den 1 november 2017.
Koncentration från många till färre enheter inom ett antal områden av cancervården ingick i förslaget till en nationell cancerstrategi från den tidigare nationella cancersamordnaren Kjell Asplund 2010. Koncentration av verksamheter föreslogs gälla både för universitetssjukhusen och för sjukhusen på landstingsnivå.
Koncentration handlar inte bara om att minska antalet kliniker som utför ett visst ingrepp utan även om att färre sjukhus ska investera i ny teknologi för diagnos och behandling. Ett ofta framfört exempel på bristande samordning är robotkirurgi vid prostatacancer. Utan samordning råder nu en stor överkapacitet i landet.
– Det är viktigt att investeringar för såväl kirurgi som strålterapi samordnas så att vi undviker höga kostnader för ett lågt utnyttjande, säger Stefan Rydén.
Beslut i konsensus
Beslut om att ta bort en behandling på ett sjukhus kan vara ett svårt beslut. Man kan ha byggt upp en organisation och forskningsstruktur exempelvis. Därför görs en djupgående utredning av en sakkunniggrupp utsedd av RCC i samverkan och förslag läggs så långt möjligt i konsensus.
Men det är inte alltid sakkunniggrupperna kommer med de mest radikala koncentrationsförslagen. I ett fall föreslog de sakkunniga att en verksamhet skulle samlas till fyra enheter, men landstingsdirektörerna tyckte att det räckte med två enheter.
Centralstyrning kan ofta vara ett rött skynke för beslutsfattare ute i landstingen och regionerna. Men samordningen inom cancervården har varit framgångsrik, menar Stefan Rydén.
– Hittills har det rått enighet i våra beslut. Visst är det arbets- och tidskrävande processer att nå samstämmighet bland 21 huvudmän. Å andra sidan blir efterlevnaden sannolikt bättre när alla känner delaktighet i besluten, säger han.