Mikael Svensson är koordinator för förhandling och företagskontakter på Sveriges Kommuner och Landsting. 

Läkemedel mot hepatit C ingick som pilotprojekt i Ordnat införande från 2014. Mikael Svensson, koordinator för förhandling och företagskontakter på Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, berättade om erfarenheter från pilotprojektet på ett seminarium arrangerat i Stockholm den 24 januari av tidskriften Dagens Medicin och nyhetsbrevet Läkemedelsmarknaden.

Ordnat införande innebar bland annat ett nära samarbete mellan SKL, TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) och företagen som marknadsför läkemedlen. Hepatit C blev den första gruppen läkemedel som omfattades av trepartsöverläggningar och sidoöverenskommelser mellan landstingen och företagen. Förhandlingar om de senare har genomförts hösten 2014, våren 2015 och hösten 2016.

Från början var det tänkt att ordnat införande för hepatit C-läkemedel skulle upphöra efter två år, men eftersom det fortfarande händer mycket och att det finns fördelar med ett fortsatt gemensamt agerande har projektet förlängts.

– Det finns ett värde att fortsätta med trepartsöverläggningar, sidoöverenskommelser och en gemensam rekommendation till alla landsting. Därför har vi arbetat vidare, sade Mikael Svensson.

Fördelning stat/landsting

Avtalet om statsbidraget för läkemedel till landstingen har de senaste åren haft öronmärkta pengar till hepatit C-läkemedel. Staten skulle ta 70 procent av kostnaden för 2016 och landstingen 30 procent. Statsbidraget var 865 miljoner kronor för 2016. Hur stort statsbidraget blir för 2017 är ännu inte fastställt.

– Den osäkerheten ger inte de bästa förutsättningarna för ett klokt och stabilt arbete med dessa läkemedel. Att driva förhandlingar med företagen när vi inte vet vilken ekonomisk grund vi står på är inte optimalt.

Enligt de nuvarande rekommendationerna ska patienter med de svåraste effekterna av en hepatit C-infektion, det vill säga patienter som har en påverkan på levern uttryckt som fibrosgrad 2 till 4, behandlas med de nya läkemedlen. Så här långt har landstingen hög följsamhet till rekommendationen, menade Mikael Svensson.

Snart 6 000 behandlade patienter

Fram till slutet av 2016 hade drygt 5 600 patienter med hepatit C behandlats med de nya läkemedlen. Under 2015 behandlades cirka 2 200 patienter och under 2016 drygt 2 400 patienter. Hos mer än nio av tio patienter läks infektionen ut. Biverkningarna är få. Varje månad behandlas ytterligare cirka 200 patienter.

En osäkerhet när man började använda de nya läkemedlen mot hepatit C var hur stor andel av patienterna som skulle behöva 24 veckors behandling i stället för bara 12 veckor. Hur den ekonomiska risken skulle fördelas var därför en viktig del av sidoöverenskommelserna. När vissa kriterier uppfylldes fick landstingen en återbäring.

Den totala kostnaden för hepatit C-läkemedel var knappt 3,5 miljarder kronor under perioden 2014 – 2016. Trendmässigt sjunker kostnaden per patient. Under 2016 minskade den totala kostnaden med 100 miljoner kronor jämfört med 2015 trots att 10 procent fler patienter behandlades. Landstingen har under 2015 och 2016 totalt fått tillbaka cirka 600 miljoner kronor, varav 400 miljoner kronor under 2016, tack vare riskdelningsavtalen.

Nya överenskommelser förenklade

En lärdom från de första åren med sidoöverenskommelser var att de var arbetskrävande och besvärliga att hantera.

– De första sidoöverenskommelserna var krångliga och olika regler gällde för olika företag. Det har varit krångligt att kommunicera till berörda parter i vården. Inför överenskommelserna för 2017 har vi förenklat dem. Och för 2017 ser de lika ut för alla företag och landsting.

I sidoöverenskommelserna för 2017 definieras en maximal behandlingskostnad per patient för ett läkemedel, vilket innebär att maxkostnaden är oförändrad även om priset ändras. En märkbar förändring för landstingen är att återbäringen blir lägre, konstaterade Mikael Svensson.

Från årsskiftet gäller en helt omgjord rekommendation från NT-rådet om vilka läkemedel mot hepatit C som ska användas i första hand. Tidigare grundades rekommendationerna på hur svår sjukdom patienten hade. I den nya utgår rekommendationerna i stället från den variant (genotyp) av hepatit C som patienten bär på. En stor förändring är att det tidigare mest använda läkemedlet mot hepatit C , Harvoni, inte längre rekommenderas i första hand. I stället lyfts Viekirax, Exviera, Zepatier, ribavirin och/eller Epclusa fram beroende på genotyp.

– Det är en stor omställning för sjukvården att lämna det mest använda läkemedlet och i stället använda de som nu rekommenderas. Det måste göras för annars fungerar inte vår rekommendation och vi kommer inte att använda läkemedlen kostnadseffektivt. Det är en jätteutmaning för sjukvården att genomföra detta på två veckor. Vi väntar med spänning på januarisiffrorna, sade Mikael Svensson.

Ingen hepatit C efter 2030?

Ett faktum som kraftigt ökar behovet av behandling är att Världshälsoorganisationen WHO har proklamerat att hepatit C ska utrotas fram till år 2030. Enligt en ny svensk studie finns ca 45 000 smittade personer i Sverige, varav ca 10 000 är odiagnostiserade. I Västeuropa beräknas 5 miljoner vara smittbärare, men mörkertalet anses betydande.

Att det finns en stark önskan att utvidga kriterierna för vilka patienter som ska behandlas, kan Mikael Svensson intyga:

– Förskrivarna vill använda läkemedlen mer brett. Men det har vi sagt nej till så länge det råder osäkerhet om hur villkoren för en sådan utvidgning ser ut. Vi är eniga om målet att fullständigt utrota hepatit C, men först måste vi formulera en övergripande strategi. I det sammanhanget blir det intressant att följa hur det går i Norge, sade han.

Den 7 februari ska Norge berätta om de nya avtal som ska gälla från den 1 mars. Inför detta har företagen uppmanats att lämna två prisförslag: ett som innebär en fortsatt behandling av de svårast drabbade, och ett som omfattar alla smittade även om levern inte påverkats av infektionen.