Jakob Eberhard är docent och överläkare vid onkologkliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund.

Historiskt har vi inom cancervården flera gånger kommit till en fas där vi tror att vi kan lösa cancerns gåta. Det kommer nya rön som vi tror mycket på. Så småningom inser vi dock att gåtan är kvar, men att landvinningarna ändå ibland ger oss små kunskapsökningar och ibland lite större. Det senaste som uppmärksammas är behandling med antikroppar och immunterapi. Forskning inom just immunterapi belönades med årets Nobelpris i medicin eller fysiologi.

Om detta pratade Jakob Eberhard, docent och överläkare vid onkologkliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund, på Dagens Medicins Cancerdag.

Historiskt har vården gett randomiserade fas 3-studier starkast evidensvärde. Mot gällande standardbehandling har man ställt den nya behandlingen och man drar slutsatser utifrån studien för hela gruppen patienter.

Sådana studier kan ibland på kort tid förändra standardbehandlingen. Jakob Eberhard hänvisade till en jämförande studie där 250 patienter fick den dåvarande standardbehandlingen kirurgi vid magsäckscancer, och lika många fick cytostatika före och efter operationen. Resultaten var entydiga: hos patienter som fick cytostatika krympte tumören före operation och signifikant fler överlevde.

– Studien revolutionerade behandlingen av magsäckscancer över en dag. Cytostatika före och efter operationen infördes snabbt som standardbehandling över hela världen.

Många olika alternativ

Ett problem med dessa studier är att de inte säger vilka patienter som har nytta av den nya behandlingen och vilka som inte har det. Idag är bilden ofta betydligt mer komplex där det finns flera olika behandlingar av ett tillstånd. Och behandlingarna kan dessutom kombineras och ges i olika ordning med olika effekt. Att ta reda på vilket alternativ som passar en enskild patient är angeläget men inte enkelt. Vad ska användas när en tumör ska behandlas första gången och vad ska väljas senare om tumören kommer tillbaka, kanske inte bara en gång utan flera?

– Och hur ska samhället hantera läkemedel som är dyra och har små överlevnadsvinster? Kan man erbjuda läkemedlen till alla? Sedan kommer valet om när vi ska införa en ny behandling. Ska det räcka om vi har fas 2-data för en grupp patienter där det inte finns andra alternativ? Vi både över- och underbehandlar hela tiden, sade Jakob Eberhard.

Särskilt när det handlar om små överlevnadsvinster för breda patientgrupper är det oerhört viktigt att hitta de patienter som har nytta av behandlingen. Han hänvisade till Mosaic-studien om tjocktarmscancer där man hos patienter utan körtelmetastaser bara fick en pytteliten överlevnadsvinst om man lade till ett läkemedel till standardbehandlingen. Men hos dem som hade en lokal spridning av tumören till körtlar så var överlevnadsvinsten betydande.

Hos patienter med stadium 3 av sjukdomen återfaller cirka hälften. Tillägg med ett cytostatikum kan minska återfallsrisken, men har biverkningar. Det finns ingen metod att hitta de som har nytta av tilläggsbehandlingen. Om du var patient, skulle du välja tilläggsbehandlingen frågade Jakob Eberhard. Och han svarade själv att de flesta patienter väljer behandlingen.

Heterogenitet kännetecknar framtiden

Tumörer är heterogena. För att kunna behandla varje patient optimalt måste vården ta reda på de enskilda tumörernas egenskaper, bland annat när det gäller mutationer som kan bli mål för målstyrd behandling. Lungcancer är ett exempel där man hittat flera smågrupper för olika behandlingar.

Inte bara tumörer är heterogena.

– Patienters olikheter blir allt viktigare att ta hänsyn till i vår dialog med patienten. Vad vill patienten med behandlingen? Det är mycket som påverkar patienters val, inte bara sjukdomen utan också tro, religion, familjesituation, andra sjukdomar bland annat. I slutändan ska behandlingen vara individualiserad. Eftersom frågan om vilka som ska få de nya läkemedlen är känslig måste det finnas objektiva kriterier i valet av behandling.

En förändring som också är på gång att man inte alltid behandlar efter diagnos utan efter vilka biomarkörer som framträder.

– Vi har en bra behandling mot her-2-driven cancer oavsett om tumören sitt i bröst eller magsäck och kanske också vid andra slags cancer. I slutändan kanske vi får biomarkörstyrda behandlingar, sade Jakob Eberhard.