Cancerutredning
När den nationella cancerstrategin formades 2009 var målsättningen att bryta den långvariga trenden med allt fler cancerfall i Sverige. Samhället skulle öka satsningar på att förebygga cancer, sjukvårdens organisation skulle bli mer effektiv och väntetider kortare, patienternas roll skulle stärkas. Det nationella samarbetet skulle bli bättre så att skillnader mellan olika grupper i samhället, betingade av socioekonomiska faktorer, kunde minskas.
De sex regionala cancercentrumen, RCC, bildades som en del i strategin liksom RCC i samverkan under SKL:s paraply. Efter förebild från Danmark satsade staten och landstingen två miljarder kronor under fyra år, 2015-2018, på ett nationellt system för så kallade standardiserade vårdförlopp (SVF) för att minska tiden från en grundad misstanke om cancer till inledd behandling i de fall utredningen pekat på en tumörsjukdom.
Mallar för varje enskilt vårdförlopp beskriver vilka utredningar som ska göras och innehåller också en maximal tid som ska gå mellan en välgrundad misstanke om cancersjukdom till dess att behandling påbörjas. Den maximala väntetiden är satt utifrån patienternas behov och tar inte hänsyn till nuvarande organisation i cancersjukvården.
Socialstyrelsen fick regeringens uppdrag att följa arbetet i verksamheterna och utfallet av satsningen. Myndigheten har publicerat flera rapporter och nyligen kom slutrapporteringen. När det gäller just data om väntetider har dessa hämtats från nationella kvalitetsregister. En felkälla är att de flesta registren inte ännu skiljer ut patienter som genomgått ett standardiserat vårdförlopp från dem som inte gjort det.
– Tiden för att utreda misstänkt cancer har över lag blivit kortare jämfört med åren före satsningen. Spridningen mellan kortast och längst väntetid har också minskat för flera cancerformer både mellan patienter och mellan regioner, säger Ingrid Schmidt, projektledare för Socialstyrelsens utvärdering.
En slutsats är att patienter som remitterats till SVF har uppfyllt kriterierna för välgrundad misstanke om cancer. Patienter med mer komplexa symptom eller multisjuka patienter har troligen inte remitterats till SVF i samma omfattning. För dessa personer är det angeläget med en individuellt utformad vård, och ibland kan kanske inte utredningen då går lika snabbt. För dessa personer är det i stället angeläget med en individuellt utformad vård. Även deras väntetider borde minska på sikt om den samverkan som används inom standardiserade vårdförlopp också tillämpas på andra vårdprocesser, enligt utvärderingen.
Eftersom andra satsningar inom cancervården har gjorts är det svårt att isolera effekter av SVF från den allmänna utvecklingen inom cancervården.
– En del regioner hade före SVF sett över och förbättrat processer och rutiner för utredning för att korta väntetiderna. Sedan är det viktigt att uppmärksamma att även om nya rutiner för utredning kan effektivisera och korta utredningstiderna kan detta motverkas av andra skäl. När en diagnos är bekräftad kan inledd behandling ibland försenas av exempelvis brist på nyckelkompetenser, säger Ingrid Schmidt.
– Överlag har SVF-satsningen lett till bättre förutsättningar för en mer jämlik vård. Vi kan också se att den bidrar till kunskapsspridning även till andra områden utanför cancervården, säger hon.
De flesta ingår i SVF
Under SVF-satsningens fyra år omfattades cirka 270 000 patienter av totalt 31 olika SVF. Ungefär 35 procent av utredningarna har visat sig vara cancer och lett till påbörjad behandling. Andelen som leder till behandling varierar kraftigt: Av utredningar av misstänkt akut lymfatisk leukemi leder nio av tio utredningar till en inledd behandling. För utredning av misstanke om tumörer i urinblåsa och övre urinvägar är andelen bara en av tio. Variationerna beror på att kriterierna för välgrundad misstanke är mer träffsäkra för en del diagnoser och för andra kan misstänkta symtom också visa sig bero på andra sjukdomar.
Patienter som inte omfattas av något SVF tillhör mindre diagnosgrupper och/eller har en komplex sjukdomsbild där andra sjukdomar kan finnas med. Alla passar inte, av förklarliga skäl, in i utredningsformer som standardiserats.
En risk med riktade ekonomiska satsningar är att annan vård, som inte omfattas av satsningen, kan prioriteras ner. Därför ingick det i Socialstyrelsens uppdrag att även utvärdera om de standardiserade vårdförloppen inom tumörsjukdomar skulle tränga undan annan vård.
Socialstyrelsen konstaterar att medvetenheten om undanträngning och prioriteringar ökat i verksamheterna under de år som satsningen pågått. Undanträngning kan uppstå och förekommer ibland. I till exempel Kalmar har man noterat längre väntetider för andra patienter som behövt samma vårdresurser som används inom SVF, men att dessa patienter också oftast haft något mindre allvarliga tillstånd. Det viktiga är att relatera undanträngningseffekter till den etiska plattformen för prioriteringar.
– Den största risken för undanträngning verkar finnas för patienter som fått återfall i sin tumörsjukdom. Vi menar att man behöver se över åtgärder för att hindra att dessa patienter undanträngs. Det behövs också mer arbete för att förbättra utredningarna för patienter där det varit svårt att komma fram till diagnos, säger Ingrid Schmidt.
Socialstyrelsen pekar också på att framväxten av specifika diagnostiska centrum, som nu finns i alla sjukvårdsregioner, kan påskynda diagnoser för patienter där det finns misstanke om svår sjukdom.
Kortare utredning av prostatacancer
För den vanligaste tumörformen hos män, prostatacancer, har väntetiderna blivit kortare för samtliga behandlingar, men trots det är det långt till de uppsatta målen för väntetider. Medianväntetiden till strålbehandling minskade från 207 dagar under 2013-2014 till 169 dagar under 2017. Målet är 68 dagars väntan, men endast någon enstaka patient fick behandling före denna gräns. Samma bild syns för inledd kirurgisk behandling med endast enstaka patienter i behandling innan målväntetiden uppnåtts.
Väntetider till kombinerad läkemedels- och strålbehandling vid prostatacancer har mätts sedan 2015 och då behandlades 5 procent av patienterna inom målväntetiden. Andelen steg till 15 procent år 2017, men sjönk tillbaka till 8 procent under första halvåret 2018.
För 40 procent av kvinnor med bröstcancer sker behandlingsstarten inom målväntetiden. Det finns stora regionala skillnader. I Västra Götaland sker behandlingsstarten inom målväntetiden för endast var fjärde patient medan i princip samtliga kvinnor i Kronoberg får behandling innan målväntetiden överskrids.
Medianväntetiden för ett första kirurgiskt ingrepp vid malignt melanom i huden var 6 dagar redan 2010 och har ökat något, men den ligger fortfarande klart under målet 21 dagar. Denna åtgärd utförs oftast i primärvården. För patienter som får utvidgad kirurgi har medianväntetiden blivit kortare sedan standardiserade vårdförlopp infördes och en nu behandlas en tredjedel av patienterna inom målväntetiden.
Väntetiderna för patienter med lungcancer har påverkats marginellt efter att standardiserat vårdförlopp infördes. Av dem som opereras eller behandlas med strålterapi inleds behandling i tid för en knapp femtedel. Medianväntetiden för dem som behandlas med läkemedel låg 2016 på målväntetidsnivån, men har därefter ökat med tio dagar. Mer än hälften fick sin behandlingsstart inom måltiden 2016, men under första halvåret sjönk andelen till 37 procent.
En iakttagelse i rapporten är att för flera cancerdiagnoser som behandlas med kirurgi har en initial förkortning av väntetider avstannat på grund av brist på personal och vårdplatser. Det gäller bland annat tjocktarmscancer, matstrups- och magsäckscancer och urologiska diagnoser. Kortare väntetider inom behandling med läkemedel och strålning har inte hämmats på samma sätt.
Kompetens och bra ledarskap hos chefer framhålls som viktiga faktorer för att utrednings- och väntetiderna ska bli kortare. Stabilitet i bemanning och att verksamheterna anammat en förändringsstruktur är andra viktiga faktorer.
– Vi såg också att ett bra förarbete gav resultat. Samarbete mellan primärvården och annan vård är centralt för bättre resultat. Vi har också sett att dialogen om en sammanhållen vård och patientens ställning har stärkt tydligheten om vad som bör ske inom SVF har lett till mer ordning och reda ute i verksamheterna. Det nationella perspektivet har främjat samsyn om vad som behöver göras, säger Ingrid Schmidt.